Asthma: Wie sieht die Stufentherapie aus?

In Behandlungsstufe 1 gibt es zwei Möglichkeiten:

• ein kurzwirksames Spray lediglich bei Bedarf (z.B. Salbutamol)
• zusätzlich regelmäßige Behandlung mit einem niedrig dosierten Kortison-Spray

Beschwerden und Lungenfunktion sind entscheidend

Wenn Sie hin und wieder Beschwerden in Form von Husten und Atemnot haben, kann es sein, dass Ihnen ein Spray genügt, das Sie bei Bedarf anwenden können. Es enthält einen Wirkstoff, der die Atemwege weitet und Ihnen schnell Linderung verschafft.

Manchmal dennoch eine Dauertherapie nötig

Wenn Sie regelmäßig zu dem Spray greifen müssen. Das Medikament, das Sie dann bekommen, ist zwar das berühmt-berüchtigte Kortison. Es wird aber inhaliert und verursacht in dieser Form kaum Nebenwirkungen. Deshalb ist es auch langfristig geeignet und nicht gefährlich. Außerdem wird es in Stufe 1 nur sehr niedrig dosiert.

Angemessen ist eine durchgehende Behandlung in Stufe 1 auch dann, wenn Ihre Lungenfunktionswerte nicht ideal sind und eine Exazerbation (akute Verschlechterung) der Erkrankung droht. Die Dauerbehandlung kann hier wirksam vorbeugen.

Für den Fall der Fälle

Ihr Bedarfsspray behalten Sie übrigens trotzdem. Die einzelnen Therapiestufen bei der Asthmabehandlung bauen grundsätzlich aufeinander auf. Das heißt, in jeder höheren Stufe wird die bisher bestehende Behandlung aufgestockt.

Wenn das Asthma ausreichend unter Kontrolle ist, wenn Sie also nur ab und zu tagsüber Beschwerden haben, Ihr Bedarfsspray nur selten benötigen und im Alltag durch die Erkrankung nicht eingeschränkt sind, kann die Behandlung beibehalten werden. Andernfalls muss Sie eventuell aufgestockt werden.

In Stufe 2 der Asthmabehandlung bekommen Sie regelmäßig ein Medikament zum Inhalieren sowie zusätzlich ein Spray, das Sie bei akuten Beschwerden anwenden können.

Die Behandlung umfasst konkret:

• eine regelmäßig Behandlung mit niedrig dosiertem Kortison als Spray
• zusätzlich ein schnell wirksames Bedarfsspray (z.B. Salbutamol)

Eine Dauerbehandlung brauchen Sie dann, wenn das Asthma ansonsten nicht zu kontrollieren ist. Das heißt, wenn Sie z.B. häufig (≥ 2mal pro Woche) Beschwerden haben und immer wieder zu Ihrem Asthmaspray greifen müssen, das in Stufe 1 oft noch alleine ausreicht.

Kortison: wirksam gegen die Entzündung

Das Kortison soll die Erkrankung langfristig aufhalten, indem es die entzündlichen Vorgänge in den Schleimhäuten eindämmt und die überempfindlichen Atemwege beruhigt. Durch die Gabe als Spray gelingt das übrigens sehr elegant direkt am Ort des Geschehens, in Lunge und Atemwegen.

Keine Angst vor Nebenwirkungen

Der restliche Körper bleibt weitgehend von dem Wirkstoff und damit auch von seinen möglichen Nebenwirkungen verschont. Außerdem ist die Anwendung – einmal richtig erlernt – simpel und entweder zweimal oder sogar nur einmal täglich nötig.

Therapievarianten

In bestimmten Fällen können in Stufe 2 statt Kortison auch andere Wirkstoffe eingesetzt werden, etwa, wenn starke lokale Nebenwirkungen auftreten. Dann steht als Mittel der zweiten Wahl ein Medikament namens Montelukast zur Verfügung. Zugelassen ist es in Deutschland in diesem Stadium allerdings bislang nur für Kinder.

Alternative zu Kortison: Theophyllin

Ein weiteres Mittel ist Theophyllin. Es weitet die Atemwege und wirkt ebenfalls antientzündlich, aber insgesamt weniger stark gegen Asthma. Es wird nur in begründeten Ausnahmefällen herangezogen.

Sonderfall allergischen Asthma

Wenn Sie unter einem allergischen Asthma leiden, das Sie nur saisonal plagt, kann es sein, dass die Behandlung mit dem Kortison-Spray für die Dauer der Allergensaison ausreicht. Sie starten dann mit Beginn der Beschwerden und setzen die Behandlung noch für weitere vier Wochen fort, nachdem die entsprechenden Gräserpollen o.ä. ihren Flug beendet haben.

Ab Therapiestufe 3 wird Asthma mit mehreren Medikamenten gleichzeitig behandelt. Wenn niedrig dosiertes Kortison als Spray alleine nicht ausreicht, um Ihre Beschwerden zu lindern, und Sie immer wieder auf das Bedarfsspray angewiesen sind, ist eine Kombinationsbehandlung besser. Der Gedanke dahinter ist, die Erkrankung gleich von mehreren Seiten aus zu beeinflussen.

Aber keine Sorge: Die Mehrfachtherapie gibt es als praktisches Kombinationspräparat.

Dosis muss nicht erhöht werden

Indem unterschiedliche Wirkstoffe verwendet werden, die sich gegenseitig ergänzen, kann die Dosierung jeweils gering gehalten werden.

Sie bekommen also nicht (bzw. nicht unbedingt) mehr Kortison, sondern einfach zusätzlich noch ein Medikament aus derselben Substanzgruppe wie Ihr Bedarfsspray, nur als langwirksame Variante (langwirksames Beta2-Sympathomimetikum, LABA). Das kurzwirksame Spray behalten Sie weiterhin für den Fall einer akuten Verschlechterung.

Andere Varianten

Eine andere Möglichkeit ist, das Kortison mit einem ganz bestimmten Beta2-Mimetikum zu kombinieren, dem sogenannten Formoterol. Dieses Paar kann sowohl zur Langzeitbehandlung als auch als Bedarfsspray herangezogen werden. Das nennt sich dann auch (S)MART-Schema: "(Single inhaler) Maintenance and Reliever Therapy".

Ansonsten gibt es die verschiedensten Konstellationen, die größtenteils als Fixkombinationen zur Verfügung stehen und Ihnen die Anwendung erleichtern.

Kombi besser als höhere Dosierung

Wenn Sie das Doppelspray gut vertragen, ist es eine sehr feine Sache. Denn die Kombination aus niedrig dosiertem Kortison und LABA lindert die Asthmabeschwerden inklusive nächtlicher Attacken nachweislich.

Die Lunge erholt sich

Sie werden sehen, dass Sie damit auch wieder weniger oft zum Bedarfsspray greifen müssen, sofern Sie noch eines haben. Auch die Lunge wird es Ihnen mit entsprechend verbesserten Werten danken.

Kortison

Grundsätzlich ist das in Stufe 3 eine mögliche Alternative zur Kombinationsbehandlung, allerdings ist das meist die schlechtere Variante. Mehr Kortison bringt in diesem Stadium oft nicht mehr, verursacht aber durchaus mehr Nebenwirkungen. Andererseits punktet Kortison, was die Vermeidung von Exazerbationen (akute Verschlechterungen) anbelangt.

Alternativen zu LABA

Neben LABA kann Kortison auch mit anderen Medikamenten eine Liaison eingehen, was aber ganz bestimmten Fällen vorbehalten und in der Regel weniger effektiv ist. Als weitere Partner stehen Montelukast und Theophyllin zur Verfügung, die auch schon in Stufe 2 mögliche Varianten darstellen.

Und um noch die allerletzte Alternative zu nennen, sei kurz noch auf die Kombination von Kortison mit Tiotropium, einem sogenannten langwirksamen Anticholinergikum, hingewiesen. Eigentlich ist es erst in Stufe 4 vorgesehen, kann aber in Ausnahmefällen auch bereits in Stufe 3 eingesetzt werden, wenn beispielsweise LABA nicht vertragen wird. Allerdings ist es in Deutschland dafür nicht zugelassen.

In Stufe 4 wird im Grunde die Asthmabehandlung von Stufe 3 fortgesetzt, nur in höheren Dosen. Grundlage sind lang wirkende Medikamente zur Dauertherapie sowie schnell wirksame Sprays bei Bedarf.

Mittel- und hochdosiert

Wenn die Kombination aus einem Kortisonpräparat und einem sogenanntes LABA (langwirksames Beta2-Sympathomimetikum) in niedriger Dosierung Ihre Beschwerden nicht mehr zuverlässig lindert, ist es sinnvoll, eine Stufe weiterzugehen. Das bedeutet, die Dosis beider Substanzen bzw. des Kombisprays wird erhöht auf einen mittleren bis hohen Bereich.

Dazu muss man allerdings sagen, dass sich verschiedene Fachkreise nicht wirklich einig sind, was darunter genau zu verstehen ist. Die einen setzen höhere, die anderen niedrigere Werte bei der Definition von "mittlerer" und "hoher" Dosierung an. Klar ist, dass etwa Budesonid (ein Kortison) in Mengen von 100-400 mg nicht mehr ausreicht.

Weitere Kombinationsmöglichkeiten

Wie dem auch sei, die Therapie kann jedenfalls durch Erhöhung der Dosis schrittweise gesteigert werden. Allerdings wirkt Kortison in größeren Mengen oft nicht besser, sondern verursacht nur mehr Nebenwirkungen. Daher wird in der Regel zunächst eine andere Variante ausprobiert: die Ergänzung um ein weiteres Langzeitmedikament.

Tiotropium als Alternative

Dabei kommt z.B. Tiotropium (Spiriva) in Frage, das im Gegensatz zur Stufe 3 hier explizit zugelassen ist. Es gehört der Gruppe der sogenannten langwirksamen Anticholinergika an, entspannt die Atemwege und kann ebenfalls inhaliert werden.

Montelukast und Theophyllin bei Stufe 4

Ein weiterer möglicher Kombinationspartner ist Montelukast. Die Substanz hemmt bestimmte Botenstoffe, die Leukotriene, die eine wichtige Rolle bei den asthmatischen Entzündungsprozessen haben. Und schließlich steht noch Theophyllin zur Verfügung, das wiederum die Atemwege weitet und den Abtransport von Schleim erleichtert.

Wenn all das nicht hilft, kann die ursprüngliche Kombination aus Kortison und LABA in "hoher" Dosierung ausprobiert werden, allerdings nur für 3 bis 6 Monate. Wenn sich bis dahin auch nichts gebessert hat, muss die Therapie neu überdacht werden.

Immer in petto: ein Spray für alle Fälle

Ihr Bedarfsspray behalten Sie natürlich wie immer bei. Wie in Stufe 3 kann es entweder eine zusätzliche kurzwirksame Substanz sein, oder die Kombination aus Kortison mit einem bestimmten LABA, dem Formoterol, dient zugleich als Langzeit- und Bedarfsmedikament.

Die höchste Stufe 5 in der Behandlung von Asthma ist schweren Fällen vorbehalten. Wenn Ihnen die Medikamente aus Stufe 4 nicht mehr ausreichen, obwohl Sie sich gewissenhaft an die Therapie halten, gilt Ihre Erkrankung als schwer.

Wenn Stufe 4 nicht mehr ausreicht

Um wirklich von einem schweren Asthma sprechen zu können, darf die Kombination aus hochdosiertem Kortison mit einem weiteren langwirksamen Medikament nicht mehr ausreichen, um die Erkrankung zu kontrollieren.

Auch entsprechende Werte in der Lungenfunktionsmessung, die eine starke Verengung der Atemwege anzeigen, definieren bei adäquater Behandlung ein schweres Asthma. Weitere Kriterien sind häufige oder schwere akute Verschlechterungen im letzten Jahr, die vielleicht sogar im Krankenhaus behandelt werden mussten.

Auswahl an zusätzlichen Medikamenten

Alles, was Sie jetzt an neuen Medikamenten bekommen, ergänzt Ihre bisherige Therapie. Das Kombinationsspray aus Stufe 4 behalten Sie also ebenso wie Ihr Bedarfsmedikament bei. Zusätzlich stehen folgende Mittel zur Verfügung:

Tiotropium (Spiriva)

Vielleicht ist Ihnen dieser Wirkstoff schon aus Stufe 4 bekannt. Er zählt zu den sogenannten langwirksamen Anticholinergika und weitet die Atemwege. Durch das zusätzliche Spray bessert sich die Lungenfunktion nachweislich. Außerdem können Exazerbationen (akute Verschlechterungen) hinausgezögert werden.

Omalizumab

Hinter diesem eigenartigen Namen verbirgt sich eine recht neue Substanzklasse für die Behandlung von Asthma, die Biologika. Das sind gentechnisch hergestellte Medikamente, die aus lebenden Zellen gewonnen werden. Sie wirken zielgerichtet und können bei verschiedenen Erkrankungen des Immunsystems und auch bei Krebs eingesetzt werden.

Eine Spritze gegen Asthma

Omalizumab ist ein Antikörper, der wiederum gegen bestimmte körpereigene Abwehrstoffe gerichtet ist und damit antiallergisch wirkt. Er ist also bei Menschen mit einer schweren Form von allergischem Asthma geeignet. Als Injektion wird er alle 2 bis 4 Wochen unter die Haut gespritzt.

Mepolizumab und Reslizumab:

Diese zwei neuen Medikamente sind ebenfalls Antikörper, die einen bestimmten Entzündungsbotenstoff eindämmen und gespritzt werden müssen. Auch sie kommen nur bei einer speziellen Form der Erkrankung in Frage, und zwar beim sogenannten eosinophilen Asthma, das durch eine hohe Konzentration einiger weißer Blutkörperchen gekennzeichnet ist.

Behandlung immer wieder überprüfen

Nicht jeder mit allergischem bzw. eosinophilem Asthma profitiert jedoch von einer Behandlung mit den neuen Antikörpern. Nach vier und zwölf Monaten und anschließend jährlich sollte die Therapie daher kritisch hinterfragt und nur bei entsprechender Besserung fortgeführt werden.

Kein plötzlicher Wechsel

Wichtig ist außerdem, auch nach Beginn der Behandlung die bisherigen Medikamente beizubehalten und frühestens nach vier Wochen schrittweise zu reduzieren.

Heikel: Kortison zum Schlucken

Eine weitere Option in Stufe 5 sind Kortisontabletten, die entweder zwischenzeitig oder dauerhaft verabreicht werden können. Allerdings sind sie mit Vorsicht zu genießen und stets in den geringst möglichen Dosen zu verwenden.

Achtung: Nebenwirkungen!

Denn die Tabletten gelangen über die Blutbahn in den gesamten Organismus und können die gefürchteten Nebenwirkungen von Kortison hervorrufen. So können etwa die Knochen brüchig werden. Daher sollten Sie bei einer längerfristigen Einnahme eine Prophylaxe gegen Osteoporose bekommen.

Bleiben Sie dran!

Je aufwendiger die Behandlung, umso größer werden auch die Anforderungen an Sie. Wenn Sie unter einem schweren Asthma leiden, ist es aber umso wichtiger, dass Sie sich an das Therapieschema halten, um die Erkrankung unter Kontrolle zu bekommen.

Holen Sie sich Hilfe

Lassen Sie sich ggf. nochmal von Ihrem Arzt die richtige Inhalationstechnik zeigen, damit die Wirkstoffe auch da ankommen, wo sie hingehören. Daneben sind auch Maßnahmen wie Lungensport und Physiotherapie wichtig, um die Lunge zu stärken. Und natürlich sollten Sie das Rauchen einstellen – möglichst nicht erst auf Stufe 5.

Nachforschen und Hinterfragen

Bei sehr schweren Verläufen, die auf keine Behandlung mehr ansprechen wollen, kann es manchmal auch sinnvoll sein, die Diagnose nochmal gründlich zu überprüfen bzw. nach weiteren Begleiterkrankungen zu fahnden, die die Behandlung möglicherweise erschweren.