Psoriasis (Schuppenflechte): Ursachen, Symptome und Behandlung

Bei der recht seltenen Schuppenflechte-Variante vom „Typ Zumbusch“ treten die ersten Symptome meist erst nach dem 50. Lebensjahr auf. Zu Beginn kommt es oft zu einem Fieberschub. Kurz danach treten dann die typischen Pusteln auf.

Zunächst sind meist Hautstellen betroffen, an denen sich die Haut berührt. Also z. B. unterhalb der weiblichen Brust oder in anderen Faltenbereichen. In der Regel breiten sich diese roten, pusteligen Herde (Erytheme) dann über den ganzen Körper aus. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Auf und Ab an Rückbildungen mit erneuten Fieberschüben und Hauterscheinungen.

Bei der Schuppenflechte vom Typ Zumbusch kommt es kurz nach dem initialen charakteristischen Fieberschub und parallel zur Bildung der Pusteln zu einer Erhöhung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und zu einem Absinken des Kalziumgehaltes im Blut.

Auch der Albumin-Wert in Blutplasma ist typischerweise erniedrigt. Albumin ist ein wichtiges Eiweiß unseres Körpers, welches u. a. als Transport-Protein dient und dessen verminderter Blutspiegel-Wert z. B. ein Hinweis für eine Leberschädigung sein kann.

Die Ursachen der Psoriasis vom Typ Zumbusch liegen noch größtenteils im Dunkeln. Es gibt eine Reihe an Theorien, bewiesen ist nichts. Offenbar kommt es bei der Zumbusch-Psoriasis zu einem massenhaften Einströmen von Interleukin-8 in die Hornschicht der Haut. Interleukine sind körpereigene Botenstoffe, auch Zytokine genannt.

Hier aber scheint das Interleukin übers Ziel hinauszuschießen. Sein Einwandern in die Haut zieht wiederum neutrophile Granulozyten an, eine bestimmte Unterform der weißen Blutkörperchen. Und die verursachen dann die Entzündung der Haut.

Darüber hinaus scheint auch der sogenannte Tumornekrosefaktor (TNF) seine Hände im Spiel zu haben – noch so ein mysteriöses, körpereigenes Zytokin (das übrigens trotz des Namens in diesem Fall nichts mit Krebs zu tun hat).

Ja, wobei es sich bei der Schuppenflechte nicht um eine klassische Erbkrankheit handelt. Aber fest steht: Genetische Faktoren spielen bei der Entstehung der Psoriasis eine entscheidende Rolle. Allerdings müssen offensichtlich auch immer noch andere auslösende Faktoren hinzukommen, damit sich tatsächlich eine Schuppenflechte entwickelt.

Auch gibt es nicht wie bei klassischen Erbkrankheiten ein bestimmtes Gen, welches für Schuppenflechte verantwortlich ist, sondern es handelt sich nach aktuellem Kenntnisstand eher um eine Kombination mehrerer genetischer Veränderungen, die dann zur Psoriasis führen.

Die „Psoriasis-Gene“

Beim Typ I der Psoriasis vulgaris, der häufigsten und familiär gehäuft vorkommenden Variante der Schuppenflechte, liegen die nachweisbaren "Psoriasis-Gene" (typische mit der Schuppenflechte assoziierte Gen-Eigenschaften) beispielsweise allesamt auf Chromosom 6.

In Familien, in denen Schuppenflechte gehäuft auftritt, kommen demnach alle diese Genveränderungen irgendwo vor – aber nur bei wenigen Familienmitgliedern treffen sie alle zusammen.

Die genetischen Ursachen der Schuppenflechte werden belegt durch eine auffällige Häufung in bestimmten Familien, aber auch bei bestimmten Völkern (Häufigkeit in China 0,2%, Häufigkeit in Kasachstan 12%).

Aber gerade an den US-Amerikanern wird deutlich, wie sehr die Forschung hier noch im Dunkeln tappt. Denn gerade dort stellt sich die spannende Frage, woher diese Gene eigentlich kommen sollen. Das Gros der Einwanderer kam aus Europa, also aus einer Region mit weniger Betroffenen. Weitere Kandidaten, nämlich Indianer und Schwarzafrikaner, erkranken praktisch nie an Schuppenflechte.

Sind damals gehäuft Familien mit Schuppenflechte-Veranlagung in die USA ausgewandert? Oder spielen hier, was viel wahrscheinlicher ist, doch Umweltfaktoren oder auch Ernährung eine Rolle?

Nicht nur genetisch veranlagt

Das erkennt man an eineiigen Zwillingen. Hat ein eineiiger Zwilling Schuppenflechte, liegt die Wahrscheinlichkeit des anderen Zwillings, ebenfalls eine Schuppenflechte zu bekommen (oder schon zu haben), bei etwa 65 bis 70%.

Daran wird der genetische Zusammenhang sehr deutlich. Daran wird aber auch deutlich, dass die genetische Veranlagung allein nicht zur Schuppenflechte führen muss. Denn sonst würden nicht ein Drittel der Zwillinge von Geschwistern mit Psoriasis davon befreit bleiben.

Ja. Zwar gibt es bei der Entstehung der Schuppenflechte einen eindeutigen genetischen Zusammenhang, und es gibt auch familiäre Häufungen.

Allerdings werden dabei oft mehrere Generationen übersprungen. Auch eine Psoriasis beim Ur-Opa oder der Ur-Ur-Oma bedeutet also noch ein erhöhtes eigenes Risiko. Was freilich irrelevant ist, weil man davon in der Regel eh nichts weiß.

Ein Gen genügt nicht

Warum solche Generationensprünge in Familien vorkommen, ist nicht einfach zu erklären, aber wir versuchen es mal: Ganz offensichtlich müssen mehrere Genveränderungen zusammenkommen, damit eine Schuppenflechte entsteht. Ein einziges verändertes Gen genügt also nicht.

In Familien, in denen Schuppenflechte gehäuft auftritt, kommen demnach alle diese Genveränderungen irgendwo vor. Aber nur bei wenigen Familienmitgliedern treffen sie alle zusammen.

Außerdem müssen nach aktuellem Kenntnisstand zu der genetischen Veranlagung immer auch noch andere "äußere" Faktoren hinzukommen, damit eine Schuppenflechte entsteht.

Das wird zumindest von vielen Experten vermutet. Die Frage kam auf, weil nach den Regeln der Evolutionslehre die Schuppenflechte bzw. die beteiligten Gene eigentlich schon längst "ausgestorben" sein müssten, wenn sie denn nur Nachteile hätten. Die Schuppenflechte ist aber schon seit dem Altertum bekannt, hält sich also hartnäckig.

Eine aktuelle These postuliert, dass die genetische Veranlagung zu Psoriasis zugleich einen besseren Schutz vor Hautinfektionen bedeuten könnte. Der Hintergrund: Bei Menschen mit Neigung zur Schuppenflechte ist die Hornschicht der Haut (Stratum corneum) besonders aktiv, und diese Hautschicht wiederum produziert vermehrt antibakteriell wirkende Proteine.

Ja, zu den Arzneimitteln, die eine Psoriasis triggern können, gehören u.a. Blutdrucksenker, Antidepressiva, Schmerz- und Rheumamittel, Medikamente gegen Malaria, Cholesterinsenker, bestimmte Antibiotika, Interferone etc.

Betablocker

Ja, auch Betablocker können womöglich einen Psoriasis-Schub auslösen. Deshalb findet sich ein entsprechender Hinweis in der Packungsbeilage. Grundlage dafür sind vor allem Einzelbeobachtungen.

Effekt bleibt fraglich

Eine Metaanalyse, also die Auswertung zahlreicher Studien zu diesem Thema, hat dagegen kein vermehrtes Erstauftreten von Psoriasis unter Betablockern ergeben. Inwieweit diese Medikamente eine bereits bestehende Schuppenflechte verschlechtern, konnte dabei nicht geklärt werden.

Unterschiedliche Erfahrungen mit Betablockern

Die Berichte von Betroffenen im Internet sind ebenfalls uneinheitlich. Während die einen bei sich keinerlei Hautprobleme oder zumindest keine Veränderung unter Betablockern beobachten, machen die anderen die Betablocker für ihre Schuppenflechte oder auch für deren Verschlimmerung verantwortlich.

Wenn sich Hautprobleme unter einer blutdrucksenkenden Behandlung neu oder verstärkt bemerkbar machen, sollten Sie mit Ihrem Arzt über mögliche Alternativen zur Art des Medikaments oder der Behandlung sprechen.

Auch Rauchen, Alkohol, scharfe Gewürze und Zitrusfrüchte gehören zu den Risikofaktoren, die im Verdacht stehen, eine Psoriasis auszulösen bzw. zu verschlechtern. Daneben gibt es eine Reihe an anderen Erkrankungen, die dafür verantwortlich sein können:

• akute bakterielle und virale Infektionen (v. a. durch Streptokokken im Rahmen einer Bronchitis oder Mandelentzündung)
• chronische Infektionen (z. B. Zahnwurzel- und Nasennebenhöhlenentzündungen, Harnwegsinfekte)
• Diabetes, Übergewicht, Gefäßverkalkungen
• Stress, psychische Belastungssituationen, Depressionen
• Hautverletzungen (u. a. durch Druck, Reibung, Schnitt- und Schürfwunden)

Wenn die Hormone verrückt spielen

Auch Hormonveränderungen z. B. durch Pubertät, Menstruation, Wechseljahre, Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Überfunktion oder Unterfunktion der Schilddrüse) können die Psoriasis aufflammen lassen.

Offenbar ja. Es gibt eine ganze Reihe an Frauen, bei denen die Psoriasis erstmals während der Schwangerschaft auftrat.

Experten vermuten, dass die mit einer Schwangerschaft einhergehenden hormonellen Umstellungen zum Ausbruch der – schon zuvor schlummernden – Schuppenflechte führen können. Bewiesen ist dieser Zusammenhang aber nicht.

Grippaler Infekt als Auslöser

Es gibt eine ganze Reihe an Berichten Betroffener, bei denen es zum ersten Auftreten der Schuppenflechte unmittelbar nach einem grippalen Infekt kam. Allerdings trifft das nicht auf jeden zu. Ein ehernes Gesetzt liegt hier also nicht vor.

Ja. Für eine ganze Reihe an kosmetischen Produkten ist bekannt, dass sie einen Schuppenflechte-Schub auslösen oder die Beschwerden verschlimmern können. Zu nennen sind hier u.a.:

• alkoholhaltige Kosmetika, die die Haut austrocknen
• Rasierschaum
• Handwaschmittel
• Haarsprays

Das bedeutet natürlich nicht, dass bei jedem Menschen mit Schuppenflechte eine solche Reaktion erfolgt. Bei vielen sind diese Kosmetika ohne jede (negative) Wirkung. Aber wenn es um die Suche nach unklaren Auslösern geht, stehen diese Stoffe auf der Liste der Verdächtigen.

Vorsicht auch bei bestimmten Psoriasis-Shampoos

Das gilt übrigens zum Teil auch für Mittel, die eigens zur Linderung der Schuppenflechte-Beschwerden gegeben werden. So können Shampoos mit dem Inhaltsstoff Zink-Pyrithion mitunter eine Psoriasis auch verschlimmern.

Zum Beispiel kann sie punkt- oder tropfenförmig auftreten. Man bezeichnet sie dann als Psoriasis punctata bzw. guttata. Entweder ist es die Ersterscheinung einer Schuppenflechte oder aber Ausdruck einer Bakterieninfektion (Streptokokken) bzw. einer Medikamentenunverträglichkeit bei Menschen mit entsprechender genetischer Veranlagung.

Ja, man bezeichnet sie dann als Psoriasis inversa. Meist tritt diese Variante aber in Kombination mit der typischen Psoriasis vulgaris auf. Neben den klassischen Hautveränderungen haben die Betroffenen also zusätzlich scharf begrenzte, nicht schuppende, leicht erhabene Rötungen an Armbeugen, Kniekehlen, Achseln, Leisten etc.

Nicht immer leicht zu erkennen

Wenn sich die Schuppenflechte an Händen und Füßen zeigt, dann gerne als Psoriasis palmarum et plantarum. Im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen sieht man scharf begrenzte, leicht gerötete Herde mit meist fest anhaftender gelblicher Schuppung.

Diese Erscheinungsform kann mit schmerzhaften Rissen (Rhagaden) einhergehen und ist sehr schwer vom sogenannten "hyperkeratotisch-rhagadiformen Handekzem" oder auch von einer bestimmten Form des Hand- und Fußpilzes zu unterscheiden.

Eine Sonderform der Schuppenflechte stellt außerdem die Psoriatische Erythrodermie dar. Hierbei zeigt sich die komplette Haut einheitlich gerötet, leicht geschwollen und eher feinschuppig. Dieses Krankheitsbild entwickelt sich oft aus der klassischen Psoriasis vulgaris und kann dann aber über Monate oder sogar Jahre so bestehen bleiben. Rein äußerlich lässt sich diese Ganzkörperrötung kaum von Erythrodermien anderer Hauterkrankungen unterscheiden und muss dann ggf. über eine Gewebeprobe näher untersucht werden.

Barber, Zumbusch und Hallopeau

Zu den selteneren Varianten der Psoriasis gehören auch die pustulösen Erscheinungsformen wie die Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Barber), Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) und Akrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau).

Ja, allerdings nur, wenn die Kopfhaut über längere Zeit sehr stark betroffen ist. Dann kann es zur sogenannten Alopecia psoriatica kommen.

Hinter dem kryptischen Namen verbirgt sich ein inselförmiger, durch die Schuppenflechte verursachter Haarausfall. Er entsteht, wenn die Haarfollikel (Wachstumszentren der Haare) zu stark in Mitleidenschaft gezogen werden.

Ja, Veränderungen an den Nägeln kommen bei der Psoriasis häufig vor. Typische Varianten sind hierbei die Tüpfelnägel (Grübchen der Nagelplatte), die Ölflecke (gelbliche Flecken im Nagelbett) und die psoriatische Onychodystrophie (wachstumsgestörte krümelige, gelbliche Nägel). Allerdings sind all dies nur statistische Werte, im individuellen Fall sind viele Variationen möglich. Zum Beispiel kann eine Psoriasis auch nur im Kopfhautbereich auftreten, ohne jede Beteiligung des übrigen Körpers. Bei dieser begrenzten Ausbreitung kann es dauerhaft bleiben, oder aber die Schuppungen treten im weiteren Verlauf auch an anderen Körperstellen auf.

Ja. Wenn die Schuppenflechte-Herde auch den Intimbereich betreffen, ist das für die Betroffenen besonders unangenehm. Abgesehen vom Schamgefühl sind die Hautveränderungen in diesem Bereich oft sehr hartnäckig. Hinzu kommt, dass sie von Ärzten nicht immer sofort erkannt werden, weil die typische silbrige Schuppung häufig fehlt. Fehldiagnosen wie "Hefepilz-Infektion" sind nicht selten.

Vor allem rund um den After kommt es zu Rötungen und offenen, wunden Stellen. Die Herde können sehr schmerzhaft sein, stark jucken und oft auch den Stuhlgang erschweren.

Aber auch im vorderen Intimbereich kann die Schuppenflechte auftreten. Vor allem im Leistenbereich, aber auch rund um den Penis und an der Eichel kommt es dann zu geröteten und manchmal schmerzhaften Hautstellen. Probleme beim Geschlechtsverkehr können bestehen.

Wichtigstes Gegenmittel:

Scham überwinden und zum Dermatologen gehen. Denn auch wenn es manchmal schwierig ist, auch in diesem Bereich ist die Schuppenflechte behandelbar.

Viele Menschen wissen es nicht, aber die Schuppenflechte wird heutzutage als systemische Erkrankung aufgefasst, die sowohl Hautsymptome, eine mögliche Gelenkbeteiligung (Psoriasis-Arthritis) sowie weitere charakteristische Begleiterkrankungen umfasst.

So haben viele Betroffene aufgrund der systemischen Entzündung auch ein erhöhtes Risiko für Herz-/Gefäß-, für Stoffwechsel- und psychische Erkrankungen. Das sollte man wissen und auch ernstnehmen.

Umfassende Behandlung

Deshalb ist es wichtig, dass die Fachärzte untereinander kommunizieren und ggf. zusammen mit Ihrem Hausarzt ein für Sie optimales Therapiekonzept zusammenstellen.

Die übliche Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) ist eine typische Blickdiagnose, die der geübte Arzt in der Regel allein durch Anschauen der charakteristischen Hautveränderungen und Befragen des Patienten mit hinreichender Sicherheit stellen kann.

Zudem gibt es drei klassische Phänomene zur Diagnosesicherung, wenn der Arzt nicht nur anschaut, sondern auch anfasst:

• Das "Kerzenwachs-Phänomen": Die von der Schuppenflechte befallenen schuppenden Hautpartien erinnern in ihrer talgartigen Konsistenz oft an Kerzenwachs.
• Das "Phänomen des letzten Häutchens": Vorsichtiges Kratzen lässt ein leicht verletzbares Häutchen unter der Psoriasis-Plaque erscheinen. Dieses Zeichen gilt als nahezu beweisend für eine Schuppenflechte.
• Das "Auspitz-Phänomen" oder auch "Phänomen des blutigen Taus": Das Verletzen des letzten Häutchens führt zu punktförmigen Blutungen aus den vermehrten und erweiterten Kapillaren (feinste Blutgefäße der Haut).

In manchen Fällen, etwa wenn sich die Hauterscheinungen an speziellen Körperstellen (z.B. in Hautfalten) befinden, ist der Ausschluss anderer Erkrankungen erforderlich (z.B. Intertrigo oder Candidose). Nur selten ist eine Gewebeprobe mit histologischer Untersuchung notwendig, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen.

Normalerweise ist eine Verwechslung für einen erfahrenen Arzt so gut wie ausgeschlossen. Das äußere Erscheinungsbild der Schuppenflechte ist meist wegweisend und bedarf nur in Ausnahmefällen der diagnostischen Absicherung durch spezielle Maßnahmen wie der Hautbiopsie (histopathologische Untersuchung einer Gewebeprobe).

Es gibt allerdings durchaus Krankheiten, die ähnliche Hauterscheinungen produzieren können. Zu diesen zählen:

• Kontaktekzeme (z. B. allergisches Kontaktekzem)
• seborrhoisches Ekzem
• nummuläres Ekzem
• Syphilis (Lues)
• Pityriasis rosea (Röschenflechte)
• Pityriasis lichenoides chronica (Parapsoriasis guttata)
• Tinea (Pilzinfektion)
• psoriasiforme Ekzeme (z. B. bei HIV oder Arzneimittelallergie)
• Intertrigo (im Bereich von Körperfalten auftretende, z. T. nässende Hautentzündung)

Richtungsweisende Fragen

Um die Diagnose Psoriasis individuell möglichst sicher stellen zu können, ist es deshalb ggf. erforderlich, dass Ihnen Ihr behandelnder Arzt folgende Fragen stellt:

• Wann ist die Hauterkrankung erstmals aufgetreten?
• Wie alt waren Sie zum Zeitpunkt des Krankheitsbeginns?
• Nehmen Sie Medikamente ein – insbesondere neue Medikamente?
• Sind andere Familienmitglieder von Schuppenflechte oder anderen Hauterkrankungen betroffen?
• Lässt sich das sogenannte Köbner-Phänomen nachweisen (etwa durch berufliche Belastung, z. B. Verstärkung der Herde an den Knien bei Fliesenlegern)?
• Ist der Verlauf anhaltend oder schubweise mit Besserung?
• Welches sind die typischen Lokalisationen der Hautveränderungen?
• Besteht Juckreiz?
• Gibt es Nagelveränderungen?
• Haben Sie Gelenkbeschwerden?
• Waren Infektionen mit dem Beginn der Hautveränderungen oder einer Verschlimmerung verbunden?
• Wie war die bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Im Gegensatz zu anderen Krankheiten gibt es keine allgemeingültige Definition des Schweregrades einer Psoriasis. Es gibt nur sogenannte Scores, mit denen die objektivierbaren körperlichen Beschwerden quantifiziert und die Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst werden sollen.

Daneben werden verschiedene weitere Parameter bei der individuellen Bewertung des Krankheitsbildes berücksichtigt:

• Lokalisation der Erkrankung (sichtbarer Bereich, Genitalregion)
• besondere Symptome (Juckreiz)
• Ansprechen auf Therapieversuche
• Krankheitslast (individueller Umgang damit)
• Notwendigkeit stationärer und rehabilitativer Maßnahmen in der Vergangenheit
• Notwendigkeit einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung und Therapie

BSA (Body Surface Area)

Dieser Score misst die von Psoriasis-Plaques betroffene Hautoberfläche. Als Faustregel gilt hierbei: Eine Handfläche des betroffenen Patienten entspricht etwa einem Prozent (1%) von dessen Körperoberfläche.

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Der PASI-Score dient zur Einteilung der Schuppenflechte in bestimmte Schweregrade. PASI steht dabei für "Psoriasis Area and Severity Index" (Area: Wo befinden sich die Psoriasis-Herde?, Severity: Wie ausgeprägt sind die Läsionen?).

Der Index orientiert sich an der Ausdehnung der Erkrankung sowie der Rötung, Dicke und Schuppung der Hautherde. Nach diesem System werden Punkte vergeben – bis hin zu maximal 72. Liegt der PASI-Score oberhalb von 10 Punkten, sprechen Mediziner von einer mittelschweren oder schweren Erkrankung.

In Therapie-Studien ist PASI ein Verlaufsparameter

In wissenschaftlichen Studien wird als klassischer Standardwert gerne auf den PASI 75 zurückgegriffen, der den Prozentsatz an Personen angibt, bei denen es im Behandlungs- bzw. Beobachtungsverlauf zu einer mindestens 75%igen Reduktion ihres PASI-Wertes gekommen ist. In entsprechender Weise kommen auch die Parameter PASI 50 oder 90 zum (wissenschaftlichen) Einsatz. PASI 100 entspräche einer Verbesserung des PASI-Scores um 100% und damit völliger Erscheinungsfreiheit.

Der PASI gilt für mittelschwere bis schwere Erkrankungen als zuverlässiger Schätzwert für den Schweregrad einer Schuppenflechte. Bei schwacher Symptomatik (z. B. Hautstellen nur an Ellbogen, Knie oder Kopfhaut) wird mitunter der „lokale PASI“ (LPSI) angewendet, der nur die Schwere der Einzelsymptome erfasst.

NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index)

Der NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) ist ein weiterer Score, der der Beurteilung des Schweregrades der Psoriasis an den Finger- und Fußnägeln dient.

DLQI – Messen der Lebensqualität

Während der PASI ausschließlich die auf der Haut sichtbaren Auswirkungen der Schuppenflechte berücksichtigt, erfasst der DLQI (Dermatologische Lebensqualitäts-Index) dagegen die subjektiven Folgen dieser chronischen Hauterkrankung auf die Psyche und Lebensqualität der Betroffenen.

Der DLQI liefert quasi zusätzliche Informationen zu den psychosozialen Auswirkungen der Psoriasis auf verschiedene Lebensbereiche. Der Fragebogen besteht aus zehn Fragen, in denen ermittelt wird, wie sehr die Psoriasis das Leben bzw. den Alltag der Betroffenen in den vergangenen sieben Tagen beeinflusst hat. Die Skala reicht von 0 (gar nicht) bis 3 (sehr stark) und der erfragte DLQI ergibt einen Wert zwischen 0 und 30.

Sind sie sinnvoll oder nicht?

Vielleicht fragt sich der eine oder andere jetzt, wozu diese ganzen Scores (außer zu Studienzwecken) eigentlich gut sein sollen. Nun, tatsächlich ist es so, dass diese Messverfahren natürlich auch ihre Kritiker haben.

Da die zu einem bestimmten Zeitpunkt erfassten Informationen reine Momentaufnahmen einer chronischen, zum Teil stark wechselhaften Erkrankung darstellen, empfinden manche Betroffene diese Messmethoden als zu kurzsichtig. Andererseits stellt sich dann allerdings die Frage, auf welche Art und Weise man das Ganze denn sonst möglichst objektiv bewerten könnte.

Werte über 10 sind entscheidend

Sehen Sie es einfach als eine Art Orientierungshilfe zur phasenweise Beurteilung einer chronisch verlaufenden Hautkrankheit und einer damit verbundenen, individuell optimalen Therapiestrategie.

Laut Leitlinien ist es nämlich so, dass bei der Schuppenflechte zwei dieser Scores einen Wert von 10 oder höher erreichen müssen, um die Psoriasis als mittelschwer bis schwer zu definieren und damit beispielsweise überhaupt erst eine systemische (innerliche) Therapie rechtfertigen zu können

Im Off-label-use (d.h. außerhalb der Zulassung) werden sie auch zur Lokalbehandlung der Plaque-Psoriasis eingesetzt. Die Leitlinien-Autoren halten das dort für erwägenswert, wo Kortison-Präparate eher nicht in Frage kommen:

Etwa bei Läsionen im Gesicht, an intertriginösen Stellen oder im Genito-Anal-Bereich. Am übrigen Körper wird die Anwendung der Calcineurin-Inhibitoren dagegen nicht empfohlen, angesichts bestehender Therapiealternativen, mangelnder Datenlage und fehlender Zulassung.

Wirkung nach etwa 2 Wochen

Mit dem klinischen Wirkungseintritt ist nach etwa zwei Wochen zu rechnen. Nach 6-12 Wochen weisen 40-50 % der Betroffenen in Studien eine deutliche Verbesserung oder vollständige Abheilung der Läsionen auf.

Über eine Kombinationstherapie der Psoriasis mit Calcineurin-Inhibitoren und anderen topischen oder systemischen Behandlungsansätzen liegen keine Studiendaten vor.

Als häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Anwendung werden Brennen, Juckreiz, Rötung und ein Wärmegefühl unmittelbar nach dem Auftragen genannt. Dies scheint bei Protopic^® etwas stärker ausgeprägt zu sein als bei Elidel^®. Meist handelt es sich aber um vorübergehende Nebenwirkungen zu Therapiebeginn.

Wichtige relative Gegenanzeigen sind Hautinfektionen, Immunsuppression, Schwangerschaft und Stillzeit.

Vorsicht mit UV-Strahlung

Elidel^® und Protopic^® sollten nicht mit UV-Strahlung kombiniert werden. Durchgeführte Studien bei Tieren haben Hinweise darauf ergeben, dass die gleichzeitige Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren und UV-Licht zu einer erhöhten Rate von Hauttumoren führt.

Zwar konnte diese Beobachtung trotz jahrelanger Anwendungspraxis am Menschen bislang nicht bestätigt werden. Aus Sicherheitsgründen gilt aktuell dennoch die Empfehlung, die Behandlung nicht mit UVA, UVB oder einer PUVA-Lichttherapie zu kombinieren.

Sonnenschutz wird empfohlen

Falls Sie sich während einer äußerlichen Therapie mit Elidel^® oder Protopic^® dem Sonnenlicht aussetzen müssen, achten Sie auf einen ausreichenden Sonnenschutz. Insbesondere der Gesichtsbereich benötigt einen intensiven UV-Schutz.

Neben einem entsprechenden luftigen Textilschutz (z.B. leichter Sonnenhut oder Sonnencap) empfiehlt sich ein Sonnenschutzmittel mit einem wirkungsvollen UVA-/UVB-Filter und einem sehr hohen Lichtschutzfaktor. Ggf. sollte die Anwendung auf einmal täglich abends reduziert werden oder bei intensiver Sonnenstrahlung (Sommerurlaub) sogar pausiert werden.

Kleiner Tipp noch hinterher…

Mit Alkohol sollte man während der Behandlung mit Pimecrolimus und Tacrolimus ebenfalls eher zurückhaltend sein. Die Kombination aus Alkohol und Calcineurin-Inhibitoren lässt die Schuppenflechte gelegentlich nochmal aufflammen.

Unschöne Flecken im Gesicht

Manche Betroffene bekommen unmittelbar nach Alkoholgenuss auch rote, entzündete Flecken im Gesicht. Und das völlig unabhängig davon, ob das Gesicht mitbehandelt wird oder nicht.

Der im Jahre 2012 veröffentlichte Medizinreport zur Arzneimittelsicherheit von topischen Calcineurin-Inhibitoren sorgt auch heute noch bei vielen Menschen für Unsicherheit und Skepsis gegenüber Protopic und Elidel. Diskutiert wird ein möglicherweise erhöhtes Krebsrisiko, weil bei der systemischen (innerlichen) Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren eine leicht erhöhte Krebsrate festgestellt wurde (v.a. Hautkrebs und Lymphome).

Erhöhtes Krebsrisiko nicht bestätigt

In der Zusammenschau der bislang vorliegenden Studien und Beobachtungen gibt es (seit der Zulassung von Protopic^® und Elidel^® im Jahr 2002) bislang aber keine überzeugenden Hinweise dafür, dass topische Calcineurin-Inhibitoren bösartige Erkrankungen (Plattenepithelkarzinome, maligne Lymphome) hervorrufen.

Der Wirkungseintritt zeigt sich üblicherweise nach 2-3 Wochen. Als Kontrollparameter sollten Sie auf die Intensität der Hautirritation achten.

Über 4-8 Wochen. Je nach klinischem Setting und eigener Erfahrung als Minuten- bzw. Kurzkontakttherapie oder „klassisch“ ohne anschließendes Abwaschen der Salbe.

Die Ansprechraten sind vergleichsweise gut. Eine deutliche Besserung bis hin zur Totalremission (komplette Rückbildung der Symptome) stellt sich nach Studienlage bei 30-70% der Betroffenen ein.

Kombination mit UV-Therapie möglich

Bei schwereren Formen der Plaque-Psoriasis verbessert eine Kombination sowohl mit Phototherapien als auch mit anderen Topika (Calcipotriol) das Ergebnis.

Die Therapiesicherheit ist hoch. Die Nebenwirkungen sind nur lokaler Natur und halten sich in Form von Brennen, Rötung und vorübergehender Braunfärbung im Rahmen.

Absolut kontraindiziert ist Dithranol bei erythrodermischer Psoriasis, Psoriasis pustulosa und Psoriasisherden in der Nähe der Schleimhäute oder der Augen.

Der Wirkungseintritt ist bereits nach 1-2 Wochen zu erwarten. Spezifischer Kontrollparameter bedarf es nicht. Ein typisches Therapieprotokoll sieht eine dreiwöchige Phase mit ein- bis zweimaliger Applikation und ein anschließendes Ausschleichen über zwei Wochen vor.

Guter Kombinationspartner

Durch Kombination der topischen Kortikoide mit anderen lokalen oder systemischen Therapeutika kann ihre Wirksamkeit erhöht werden. Das gilt u.a. für Salicylsäure und topische Vitamin-D3-Analoga, deren Einsatz in fixen Kombinationspräparaten mit den Steroiden gebräuchlich ist.

Zu möglichen Nebenwirkungen zählen u.a. Brennen, Juckreiz, Rötung und Bläschenbildung. Unerwünschte Langzeiteffekte wie Hautatrophien oder Teleangiektasien sollten vermieden werden, da sie nicht reversibel und nur schlecht behandelbar sind.

Im Gesichts-, Genital-, Hals- und Körperfaltenbereich ist der Kortikoid-Einsatz wegen der erhöhten Hautempfindlichkeit zu meiden. Ein vorsichtiges Vorgehen ist während Schwangerschaft und Stillzeit geboten, es besteht aber kein teratogenes Risiko. Ansonsten sind die Glukokortikoide unkompliziert und günstig in der Anwendung.

Die klinische Wirkung setzt nach 1-2 Wochen ein. Bei 30-50% der Behandelten kommt es gemäß Studienlage nach 4-6 Wochen zu einer deutlichen Verbesserung bis vollständigen Abheilung der Läsionen. Calcitriol und Calcipotriol scheinen dabei gleich wirksam zu sein.

Kombination mit Ciclosporin möglich

Bei schwerer Psoriasis bewirkt die topische Vitamin-D3-Applikation in Verbindung mit einer systemischen Ciclosporin-Therapie einen synergistischen (sich gegenseitig verstärkenden) Effekt.

Hautirritationen wie Rötung, Juckreiz und Brennen treten häufig auf. Sie sind in der Regel schnell reversibel, wenn die Behandlung zurückgefahren oder kurzfristig gestoppt wird. Mit einer Hyperkalzämie (zu hoher Kalziumspiegel im Blut) ist bei topischer Anwendung kaum zu rechnen.

Interaktionen möglich

Bei gleichzeitiger Gabe von Medikamenten wie Thiazid-Diuretika (Entwässerungsmedikamente) oder schweren Erkrankungen von Leber oder Niere ist allerdings Vorsicht bzw. die Kontrolle des Serumkalziumspiegels angebracht. Eine Kombination mit salicylathaltigen Präparaten inaktiviert übrigens die Vitamin-Wirkung.

Bei einer länger andauernden Behandlung mit Kortison-Salben besteht die Gefahr, dass die Haut an den entsprechenden Stellen immer dünner und poröser wird. Denn Kortison kann die Kollagenfasern in der Haut schädigen, die für die Stabilität und Elastizität der Haut verantwortlich sind. Enthalten die Salben zusätzlich Calcipotriol, eine Art Nachbildung des Vitamin D3, ist diese Gefahr deutlich geringer.

Kombinations-Präparate aus Betamethason und Calcipotriol sind zum Beispiel:

• Daivobet^®
• Xamiol^®

Positive Studienergebnisse

In Untersuchungen wurde festgestellt, dass bei einer Kombination der beiden Wirkstoffe die Ausdünnung der Haut durch das Kortison deutlich geringer ausfällt. Das gilt auch für Schuppenflechte-Herde an der Kopfhaut, für die es mittlerweile ein entsprechendes Kombinations-Präparat in Gel-Form gibt.

Das bedeutet nicht, dass die Kombination aus Kortison und dem Vitamin-D3-Analogon völlig unbedenklich und ohne Nebenwirkungen ist. Aber zumindest das Problem der "porösen Haut" scheint damit verringert zu sein.

Grundsätzlich gilt erstmal: Sorgen Sie dafür, dass Ihre von Schuppenflechte geplagte Haut immer schön eingefettet ist. Denn eine gute Pflege der Haut ist bei der Psoriasis schon fast die halbe Miete.

Wenn die Haut nämlich sehr trocken ist, juckt sie nicht nur stärker, sie reißt im Bereich der Psoriasis-Plaques auch gerne mal ein. Und das kann wiederum zu schmerzhaften Blutungen führen.

Die Auswahl an Hautpflegeprodukten ist riesig, unübersichtlich und oft auch sehr kostspielig. Lassen Sie sich deshalb von Ihrem Hautarzt beraten, bevor Sie sich ansonsten vielleicht zu einem unnötig teuren Kauf in der Apotheke hinreißen lassen.

Produkte nach Bedarf einsetzen

Zunächst einmal sollten Sie immer eine Lotion oder Creme zuhause haben, die Sie für die tägliche Basis-Pflegetherapie einsetzen. Je nach Hautzustand und Jahreszeit darf die Grundlage mal wasserhaltiger, mal fetthaltiger sein.

Empfehlenswert sind hierbei Produkte, die zusätzlich 5-10% Urea (Harnstoff) enthalten. Der Wirkstoff speichert nicht nur länger die Feuchtigkeit in Ihrer Haut, er hilft auch etwas gegen Juckreiz.

Es gibt aber auch ganz bestimmte Wirkstoffe, die speziell gegen den Juckreiz entwickelt worden sind und entweder einer bestimmten Cremegrundlage beigemischt werden oder die Sie als Fertigpräparat kaufen können. Diese meist etwas teureren Cremes oder Lotionen sollten Sie dann nur bedarfsgerecht einsetzen.

Unbedingt. Sind Sie während einer akuten Juckreizattacke gerade zuhause, dann hilft oft auch das Kühlen der betroffenen Hautpartie. Eine umwickelte Kaltkompresse oder auch ein kalter Umschlag mit kräftig durchgezogenem Schwarztee sind am besten geeignet. Die im Tee enthaltenen Gerbstoffe wirken zusätzlich antientzündlich und juckreizlindernd.

Sollten Sie zu den Menschen gehören, die häufiger unter Juckreiz leiden, dann achten Sie zusätzlich auch auf kühle Raumluft und das Tragen atmungsaktiver, nicht scheuender Kleidung.

Manchmal ist der Juckreiz so stark, dass herkömmliche Pflegeprodukte und Alltagstipps nicht ausreichen. In solchen Situationen kann es sein, dass Sie auf Tabletten zurückgreifen müssen, die auch als Antihistaminika bezeichnet werden und oft frei verkäuflich sind. Sprechen Sie dennoch vorher mit Ihrem Dermatologen.

In Ausnahmefällen kann es vorkommen, dass man kurzzeitig ein Kortison-Präparat einsetzen muss, um den starken Leidensdruck betroffener Psoriatiker zu lindern.

Bei wiederholtem Auftreten solcher Juckreizepisoden werden alternativ auch andere innerlich wirkende Arzneistoffe längerfristig eingesetzt.

Adalimumab (Humira^®) ist in Deutschland seit 2005 gegen Psoriasis-Arthritis und seit 2007 gegen Psoriasis vulgaris zugelassen. Der Antikörper hemmt durch Bindung an den Tumornekrosefaktor (TNF-α) dessen biologische Wirkung.

Die Anwendung erfolgt subkutan (als Spritze unter die Haut), ggf. auch durch einen Angehörigen. Ein klinischer Effekt ist nach 4-8 Wochen zu erwarten, die volle Wirksamkeit nach 12-16 Wochen.

Bei bis zu 80% der Betroffenen wird nach Studienlage eine PASI-75-Reduktion erreicht. Damit zählt Adalimumab zu den wirksamsten Antipsoriatika und erhält eine starke Leitlinienempfehlung. Die gilt vor allem dann, wenn die konventionellen Therapieformen nicht erfolgreich, unverträglich oder kontraindiziert sind.

Adalimumab ist zur Langzeittherapie geeignet. Besonders sinnvoll ist sein Einsatz bei gleichzeitigem Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis.

Adalimumab ist als Second-Line-Medikament indiziert. Die Jahrestherapiekosten bewegen sich im fünfstelligen Bereich. Die Zulassung von Adalimumab bezieht sich auf Erwachsene, bei Kindern liegen keine Erfahrungen mit dem TNF-α-Blocker vor.

Bezüglich der Sicherheit ist vor allem die Gefahr schwerer Infekte zu beachten. Die Monitoring-Maßnahmen vor und während der Behandlung betreffen neben der Überwachung von Leberparametern den Ausschluss von Infektionen (u.a. Tuberkulose).

Auch eine Konzeption ist auszuschließen. Ein teratogenes (fruchtschädigendes) Risiko ist zwar nicht bekannt, trotzdem gelten Schwangerschaft (bis 5 Monate nach der Behandlung) und Stillzeit als absolute Kontraindikation.

Das trifft auch auf eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA Grad III-IV) zu. Sehr häufig sind Reaktionen an der Injektionsstelle und Infektionen der oberen Atemwege zu beobachten.

In die Kategorie „häufig“ fallen Nebenwirkungen wie Lungenentzündung, Bronchitis, virale Infektionen (Herpes, Zoster), Kopfschmerzen, Exantheme, Psoriasis, Haarausfall, Arthritis und Erhöhungen der Leberwerte.

Der Wirkstoff Ciclosporin (ursprünglich noch mit dem Zusatz „A“ bezeichnet) ist seit über zwei Jahrzehnten in der Psoriasis-Behandlung im Einsatz, mit sinkender Bedeutung. Er hemmt im Rahmen komplexer biochemischer Vorgänge letztlich die Produktion wichtiger Botenstoffe.

Ciclosporin wird vor allem für die Anfangstherapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis empfohlen, aufgrund der kumulativen Risiken weniger für die mehrjährige Langzeitanwendung. Es sind auch entsprechende Kontraindikationen für den Ciclosporin-Einsatz zu beachten.

Gerade im Hinblick auf die neuartigen Biologika kann Ciclosporin mittlerweile zu den konventionellen Therapieverfahren gerechnet werden. Die klinische Wirksamkeit zeigt sich nach 6-12 Wochen und erreicht nach 24 Wochen ihren Höhepunkt.

Dosisabhängig wird den Studiendaten zufolge bei einem Drittel bis der Hälfte aller Behandelten eine Reduktion des Schweregrades um 75% erzielt. Auch die Rate der unerwünschten Wirkungen ist dosisabhängig. Zu den typischen Nebenwirkungen zählen u.a. Blutdruckanstieg, Leberfunktionsstörung, Übelkeit, Inappetenz und Magen-Darm-Beschwerden.

Im Unterschied zu anderen antipsoriatischen Systemtherapeutika sind bei Ciclosporin besonders die zahlreichen Arzneimittelinteraktionen zu beachten. Im Wechselspiel mit Statinen (Fettsenker) etwa ergibt sich ein erhöhtes Risiko für Muskelschäden.

Ein sorgfältiges Medikamentenmanagement ist ebenso obligat wie eine umfassende Anamnese und klinische sowie labordiagnostische Kontrollen vor und während der Behandlung.

Die Kombination mit topischen Präparaten wird in der Leitlinie ausdrücklich empfohlen. Verboten ist dagegen die gleichzeitige Anwendung von UV-Licht oder die systemische Gabe von Retinoiden.

Bestimmte Systemtherapeutika wie Methotrexat, Mykophenolat-Mofetil (CellCept^®) oder Fumarsäureester können in der Kombinationstherapie bei entsprechend schwer Betroffenen die klinische Wirksamkeit wohl erhöhen.

Etanercept (Enbrel^® u.a.) ist seit gut einem Jahrzehnt zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen zugelassen, seit 2008 auch für Kinder. Das Fusionsprotein bindet an lösliches TNF-α. Es blockiert damit dessen Stimulation der Entzündungskaskade und wirkt auf diese Weise antientzündlich und immunsuppressiv.

Die Mehrheit der Leitlinienautoren betrachtet Etanercept in der höheren Dosierung als stark und in der niedrigeren Dosierung als einfach empfehlenswert. Mit dem Second-Line-Therapie-Zusatz, der da lautet: „vor allem wenn andere Therapieformen keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt haben, unverträglich oder kontraindiziert sind."

Der klinische Wirkungseintritt ist nach 6-12 Wochen zu erwarten, die maximale Wirksamkeit nach 24 Wochen. Die Studienergebnisse weisen, je nach Dosierung, bei einem Drittel bis der Hälfte der Betroffenen ein gutes Ansprechen auf.

Etanercept wird subkutan (als Spritze unter die Haut) verabreicht und eignet sich zur Langzeitbehandlung. Während dieser kann es in einigen Fällen noch zu einer Verbesserung der Wirksamkeit kommen.

Bei gleichzeitig bestehender Psoriasis-Arthritis ist der Einsatz von Etanercept besonders sinnvoll. Die Kombination mit Methotrexat (MTX) oder Acitretin kann synergistische (sich gegenseitig verstärkende) Effekte zeugen.

Die Behandlung mit Etanercept ist vergleichsweise einfach und praktikabel, erfordert aber ein sorgfältiges Kontrollmanagement. Die Hauptgefahr sind schwere Infektionen.

Die Nebenwirkungen betreffen in erster Linie lokale Reaktionen an der Einstichstelle, Atemwegs- und Hautinfektionen sowie Juckreiz. Als Kontrollparameter sollten Blutbild und Leberwerte vor und während der Behandlung erfasst werden.

Antikörper gegen Etanercept wurden bei bis zu 6% der Patienten festgestellt. Sie scheinen das Wirk- und Sicherheitsprofil der Substanz aber nicht zu beeinflussen. Absolute Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz (NYHA Grad III – IV), schwere Infektionen (u.a. Tuberkulose-Ausschluss!), Schwangerschaft und Stillzeit.

Nahezu 90% aller Betroffenen erhalten irgendwann im Laufe ihrer Behandlung ein Fumarsäureester-Präparat. Dabei wurzelt das ärztliche Vertrauen in diese Therapeutika vor allem in der klinischen Erfahrung und weniger im wissenschaftlich dokumentierten Nachweis.

Bereits seit einem halben Jahrhundert findet diese Substanzgruppe in Form von Individualrezepturen Verwendung in der Behandlung der Schuppenflechte. Die Erstzulassung für das Fertigarzneimittel Fumaderm^® erfolgte in Deutschland 1995, zunächst für die schwere Form der Psoriasis vulgaris, über ein Jahrzehnt später auch für die mittelschwere Erkrankung.

Der eigentliche Wirkstoff ist Dimethylfumarat (DMF). Er führt letztlich zu einer Vielzahl immunologischer Effekte, allen voran eine starke Entzündungshemmung.Der Hautbefund bessert sich üblicherweise nach etwa sechs Wochen.

Bei 50-70% der Betroffenen wird am Ende der 16wöchigen Induktionsphase eine deutliche Linderung der Beschwerden erreicht. Die Leitlinienautoren sprechen eine Kann-Empfehlung für die Fumarsäureester aus.

Ja, als limitierender Faktor der Fumarsäureester-Therapie erweisen sich mitunter ihre Nebenwirkungen. Magen-Darm-Beschwerden treten vor allem in den ersten Behandlungswochen bei über 60% der Betroffenen auf. Ein Tipp zur Verbesserung der Verträglichkeit ist die Tabletteneinnahme zusammen mit Milch.

Verschiedenartige Flush-Symptome (Rötung der Haut) stellen sich ebenfalls sehr häufig ein. Hier kann Acetylsalicylsäure (ASS) Abhilfe schaffen.

Vorteilhaft an den Fumarsäureestern ist ihre geringe Neigung zu Arzneimittelinteraktionen. Sie können auch mit allen topischen Antipsoriatika und in den ersten drei Wochen der Induktionsbehandlung mit UV-B und PUVA kombiniert werden. Von der Kombination mit Systemtherapeutika wird dagegen abgeraten.

Der TNF-α-Blocker Infliximab (Remicade^®) wurde zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis in Deutschland 2004 zugelassen und ein Jahr später auch für die Plaque-Psoriasis.

Infliximab ist eines der stärksten Antipsoriatika in der Anfangsphase. Die Wirksamkeit macht sich bereits nach 1-2 Wochen klinisch bemerkbar. Laut Studienergebnissen wird ein deutlich positiver Hautbefund bei üblicher Intervalldosierung nach zehn Wochen bei etwa 75-88% der Behandelten beobachtet.

Die positive Leitlinienempfehlung als Second-Line-Therapeutikum basiert auf höchstem Evidenzniveau.

Infliximab ist auch zur Langzeittherapie geeignet. Dabei ist in manchen Fällen mit einer Abnahme seiner Wirksamkeit wegen Antikörperbildung zu rechnen. Besonders sinnvoll ist der Einsatz des TNF-Blockers, wenn gleichzeitig auch eine Psoriasis-Arthritis vorliegt.

Die Wirksamkeit von Infliximab bei Nagelbeteiligung ist belegt und für Sonderformen wie die Psoriasis-Erythrodermie und die pustulöse Psoriasis wahrscheinlich.

Infliximab wird per Infusion verabreicht. Zu Beginn wird die Infusion nach zwei und sechs Wochen, zur Erhaltung dann alle acht Wochen wiederholt. Was für den Betroffenen praktisch ist, bedeutet für den Arzt einen erhöhten Aufwand durch das Infusionsmanagement.

Akute Infusionsreaktionen sind häufig, aber meist milder Natur. Frösteln, Kopfschmerzen, Flushing, Übelkeit, Dyspnoe oder Infiltration an der Infusionsstelle sind typische Erscheinungen. Es bedarf in jedem Fall einer üblichen Notfallausrüstung und der Kontrolle des Behandelten während und noch eine Stunde nach der Infusion.

Für die Infusionsreaktionen sind nicht allein Infliximab-spezifische Antikörper verantwortlich, sie erhöhen aber das Risiko. Durch die gleichzeitige Gabe von Methotrexat kann die Antikörperbildung gegen Infliximab vermindert werden. Bei unregelmäßiger Anwendung sind Infusionsreaktionen wahrscheinlicher als bei kontinuierlicher Intervalltherapie alle acht Wochen.

Eine weitere, schlimmstenfalls tödliche Gefahr ist die Ausbildung schwerer Infektionen während der Immunsuppression durch Infliximab. Entsprechende Sicherheits-, Kontroll- und Aufklärungsmaßnahmen vor und während der Behandlung mit dem TNF-Blocker sind deshalb zu beachten.

Das gilt auch für die lange Halbwertszeit von Infliximab, das erst nach sechs Monaten komplett ausgeschieden ist.

Zu häufigeren Nebenwirkungen zählen ferner u.a. Exanthem, Pruritus, Urtikaria, Hyperhidrose, Sebostase und erhöhte Lebertransaminasen. Absolute Gegenanzeigen sind:

Herzinsuffizienz NYHA Grad III-IV, bekannte Überempfindlichkeit gegen Mausproteine, Tuberkulose oder andere schwere Infektionen, Schwangerschaft und Stillzeit.

Bereits 1971 wurde das Folsäure-Analogon Methotrexat (MTX) in den USA zugelassen, 20 Jahre später erstmals auch in Deutschland. Es greift in den Folsäure-Stoffwechsel ein. Auf diese Weise wirkt es wachstumshemmend und verändert das Immunsystem. Der genaue Wirkmechanismus gegen Psoriasis ist allerdings noch unbekannt.

MTX beginnt nach 4-8 Wochen zu wirken. Die klinische Erfahrung mit dieser Substanz ist weitaus größer als die in Studien gesammelten Wirksamkeits- und Sicherheitsbefunde. Die Besserungsraten fallen in neueren Monotherapiestudien schlechter aus als in früheren Untersuchungen. Nach 16 Wochen weist etwa ein Viertel bis die Hälfte der Behandelten einen deutlich gebesserten Hautbefund auf.

MTX erhält in der Leitlinie eine Kann-Empfehlung. Es dient vor allem zur Behandlung von schwerer, therapieresistenter Plaque-Psoriasis sowie von pustulösen und erythrodermischen Formen der Schuppenflechte.

MTX wird als geeignet zur Langzeitbehandlung betrachtet und ist – aus Kostenträgersicht erfreulich – sehr kostengünstig. Sein Einsatz ist bei gleichzeitig vorliegender Psoriasis-Arthritis sinnvoll. Es kann mit TNF-α-Blockern kombiniert werden.

Verschiedene sicherheitsrelevante Aspekte schränken die klinische Anwendung von MTX ein. Dazu zählen neben zahlreichen Arzneimittelinteraktionen sehr seltene, aber schwere Fälle von Überempfindlichkeitsreaktionen.

Im Vordergrund der Sicherheitsbedenken steht eine potenzielle Leberschädigung einer MTX-Behandlung. Ob das Risiko tatsächlich vom Überschreiten einer kumulativen Dosis von 1,5 g MTX abhängt oder dosisunabhängig besteht, ist nicht einhellig geklärt.

Neben Leberschäden zählen auch eine Lungenentzündung, Schädigung des Knochenmarks und der Nieren zu den schwerwiegenden, wenngleich seltenen Nebenwirkungen. Häufig werden dagegen Übelkeit, Müdigkeit, Erbrechen und ein Anstieg der Leberwerte beobachtet. Der sehr häufige Haarausfall ist reversibel, bildet sich also wieder zurück.

MTX wird oral oder parenteral (als Spritze) verabreicht. Der Applikationsweg scheint weder die Effektivität noch die Toxizität maßgeblich zu beeinflussen, es wird aber zur Injektion geraten. Zur Abmilderung von Nebenwirkungen kann Folsäure am Folgetag (24 Stunden Abstand) nach der MTX-Applikation eingenommen werden.

Als relevante Gegenanzeigen gelten u.a. Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Herzmuskelerkrankungen, Diabetes mellitus, schwere Infektionen inklusive Tuberkulose, Kinderwunsch (beidgeschlechtlich), Schwangerschaft und Stillzeit.

Zum Therapiemanagement mit MTX gehören diverse Untersuchungs- und Kontrollmaßnahmen vor und während der Behandlung. Wichtig ist, dass Sie auf Alkohol verzichten und konsequent verhüten – auch Männer (Kondompflicht) – bis drei Monate nach Therapieende.

Retinoide werden seit den 1970er Jahren in der Behandlung der Plaque-Psoriasis eingesetzt. Seit 1988 ist nur noch Acitretin (Neotigason^®) als Vertreter dieser Vitamin-A-Abkömmlinge in Deutschland im Handel.

Der Wirkmechanismus der Retinoide ist bisher nicht genau bekannt. Bei der Wirksamkeit ist zwischen einem Niedrig- und einem Hochdosisbereich zu unterscheiden. Den Nutzen der Retinoide für die systemische Monotherapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris bewertet die Leitlinie anhand der verfügbaren Studienlage als nicht zufriedenstellend.

Acitretin in niedriger Dosierung wird deshalb aufgrund mangelnder Wirksamkeit nicht empfohlen. Die zunehmende Effektivität in höherer Dosierung wird häufig durch verstärkte unerwünschte Arzneimittelwirkungen erkauft.

Dazu zählen vor allem eine Trockenheit der Haut und Schleimhäute sowie eine Entzündung der Lippen (Cheilitis). Auch Bindehautentzündung (Vorsicht bei Kontaktlinsen), Haarausfall und erhöhte Lichtempfindlichkeit sind häufige Nebenwirkungen.

Zu den absoluten Gegenanzeigen zählen schwerwiegende Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Kinderwunsch. Die Anwendung von Acitretin wird durch seine Teratogenität (fruchtschädigende Wirkung) stark eingeschränkt.

Schwangerschaftstests sind monatlich erforderlich und nach Absetzen der Therapie muss noch zwei Jahre lang verhütet werden. Acitretin wird deshalb bei gebärfähigen Frauen generell nicht empfohlen..

Vorteilhafter als bei der Monotherapie sieht es dank synergistischer Effekte mit der Kombination von Retinoiden und UV-Licht aus, möglicherweise auch mit TNF-Inhibitoren. Die wissenschaftlichen Belege dafür sind aber für ein positives Votum bisher nicht ausreichend. Besonders wirksam sind die Retinoide bei der Behandlung der psoriatischen Erythrodermie.

Ustekinumab (Stelara^®) wurde in Deutschland erstmals 2009 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen als Second-Line-Therapeutikum zugelassen. Es kommt also zum Einsatz, wenn andere systemische Behandlungsverfahren einschließlich Ciclosporin, MTX und PUVA nicht angesprochen haben, nicht angezeigt sind oder nicht vertragen werden.

Ustekinumab wird subkutan (als Spritze unter die Haut) appliziert. Das ist prinzipiell auch per Selbstinjektion möglich, sollte aber lieber durch den Hautarzt erfolgen. Die Jahrestherapiekosten bewegen sich im fünfstelligen Bereich. Die Zahl der jährlichen Injektionen lässt sich dagegen an einer Hand abzählen.

Nach erfolgter Initialdosis (Woche 0 und 4) wird der Antikörper nur alle zwölf Wochen verabreicht. Das macht die Anwendung sehr praktikabel. Die klinische Wirkung tritt normalerweise nach 6-12 Wochen in Erscheinung. Bei manchen Betroffenen entfaltet sie sich erst nach sechs Monaten zu voller Stärke.

Die Ansprechrate wird gemäß Studienauswertung nach zwölf Wochen überschlägig auf 67% beziffert. Für ein schlechtes Ansprechen können möglicherweise neutralisierende Antikörper verantwortlich sein.

Ustekinumab erhält in der Leitlinie eine starke Empfehlung. Es ist auch zur Langzeittherapie geeignet. Die Kombination mit topischen Antipsoriatika erscheint möglich und sinnvoll, entbehrt allerdings bisher einer wissenschaftlich dokumentierten Grundlage.

Eine vorbestehende Tuberkulose oder andere schwere Infektionskrankheiten sind eine absolute Kontraindikation für Ustekinumab. Das gilt aufgrund mangelnder Kenntnisse auch für Schwangerschaft und Stillzeit.

Vor einer Lebendimpfung muss eine Therapiepause von mindestens 15 Wochen vor und zwei Wochen nach der Impfung eingehalten werden.

Beim Blick auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen stehen ebenfalls die Infektionen im Vordergrund. Für ein erhöhtes Infektionsrisiko gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise. In den klinischen Studien lag die Rate für diese und andere Nebenwirkungen unter Ustekinumab weitgehend im Bereich der Placebo-Gruppe.

Allerdings beschränken sich die bisherigen Erkenntnisse auf zeitlich überschaubare Erfahrungen bei einigen tausend Betroffenen. Die Langzeitbeobachtungen bleiben abzuwarten.

Bei Apremilast (Otezla^®) handelt es sich um einen Hemmer der sogenannten Phosphodiesterase-4 (PDE4), den ersten seiner Art in Tablettenform. Mit diesem Biologikum erweitert sich das Spektrum der Psoriasis-Therapie nicht nur um ein neues Wirkprinzip, sondern erstmals seit 20 Jahren auch wieder um ein orales Medikament.

Apremilast wurde Anfang 2015 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis von der Europäischen Kommission zugelassen. Die Zulassung erstreckt sich auf Erwachsene, bei denen sich eine systemische First-Line-Therapie wie Ciclosporin, Methotrexat oder Psoralen und UVA-Licht (PUVA) als erfolglos, unverträglich oder kontraindiziert darstellt.

Die Erkenntnisse zu Apremilast beruhen derzeit vor allem auf vier Phase-III-Studien mit insgesamt über 3.000 Betroffenen. Es konnte eine deutliche Verbesserung des Hautbefunds nach 16 Behandlungswochen dokumentiert werden. Im Laufe eines Jahres kam es zu keinem Wirkungsverlust. Der therapeutische Erfolg erstreckt sich auch auf schwer zu behandelnde Körperpartien wie Kopfhaut und Nägel.

Ein medikamentenbezogenes Pre-Screening sowie laufende Laborkontrollen erscheinen sinnvoll, sind aber im EU-Label nicht vorgeschrieben.

Das bisher beobachtete Nebenwirkungsprofil nimmt sich vergleichsweise günstig aus. Die Gefahr schwerwiegender Nebenwirkungen scheint eher gering und kein bestimmtes Organsystem besonders gefährdet zu sein. Als sehr häufig wurden Magen-Darm-Beschwerden mit Durchfall und Übelkeit berichtet, aber nur in jeweils 0,3 % der Fälle als stark bewertet.

Zu weiteren häufigen Nebenwirkungen zählen Infektionen der oberen Atemwege und Kopfschmerzen. Die unerwünschten Reaktionen treten vorwiegend zu Behandlungsbeginn auf und bilden sich in der Regel innerhalb von vier Wochen wieder zurück. Langzeitbeobachtungen bleiben abzuwarten.

Kontraindiziert ist die Gabe von Apremilast bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff und wegen mangelnder Erfahrungen bei Schwangerschaft. Aus letzterem Grund ist bei Frauen im gebärfähigen Alter neben dem Ausschluss einer Schwangerschaft vor Therapiebeginn eine zuverlässige Verhütung während des Behandlungszeitraums zu beachten.

Auch während der Stillzeit sowie bei Betroffenen mit Galactose-Intoleranz, Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Sie von der Verschreibung des Biologikums absehen.

Mit Secukinumab (Cosentyx^®) wurde im Januar 2015 erstmals ein Biologikum zur primären systemischen Therapie von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) zugelassen. Es handelt sich um einen Antikörper mit entzündungshemmender und immunverändernder Wirkung.

Die therapeutischen Erfolge werden teilweise sehr euphorisch kommentiert. Dokumentiert sind sie durch mehrere Phase-III-Studien mit insgesamt fast 3.500 Betroffenen. Nach Herstellerangaben zeigte sich eine klinische Besserung bereits nach zwei Wochen. Am Ende der 16wöchigen Induktionsphase wiesen mindestens 70% der Betroffenen einen symptomfreien oder fast symptomfreien Hautbefund auf.

Dabei erwies sich Secukinumab im jeweils direkten Vergleich dem TNF-α-Blocker Etanercept und dem IL12/23-Inhibitor Ustekinumab als überlegen. Auch nach einem Jahr Anwendungsdauer scheint es kaum Wirkungsverluste zu geben. Offenbar werden nur in geringem Maß Antikörper gegen den Antikörper gebildet.

Deshalb ist nach bisherigen Erkenntnissen auch bei erneuter Gabe nach Therapieunterbrechung mit einer mehr oder weniger vollen Wirksamkeit zu rechnen. Nach Therapieende wurden erneute Hautverschlechterungen um 20% erst nach einem halben Jahr beobachtet.

Eine erhöhte Infektanfälligkeit, die typische Nebenwirkung der immunsuppressiven Biologika, scheint bei Secukinumab vergleichsweise gering ausgeprägt zu sein. Neben Infektionen der oberen Atemwege zählen vor allem Herpes und ein Pilzbefall im Mundbereich, Durchfall und Nesselsucht zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Die Gegenanzeigen entsprechen dem typischen Biologics-Profil: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, aktive Tuberkulose sowie andere klinisch relevante Infektionen, gleichzeitige Anwendung von Lebendimpfstoffen, Säuglings- und Kindesalter sowie Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund mangelnder Kenntnisse.

Zu weiteren Anwendungsgebieten für Secukinumab zählen chronische, entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie Psoriasis-Arthritis, rheumatoide Arthritis (RA), Spondylitis ankylosans inklusive Morbus Bechterew und Uveitis (Augenentzündung).

Dass Sonnenlicht (in Maßen) nicht nur der Seele, sondern auch der Haut gut tun kann, weiß jeder Psoriatiker aus eigener Erfahrung. Wie bei vielen anderen Erkrankungen macht man sich deshalb die medizinische, künstlich nachgeahmte UV-Strahlung auch in der Behandlung der Schuppenflechte zunutze.

Das UV-Licht wirkt insbesondere in Kombination mit bestimmten Badezusätzen nicht nur antientzündlich, sondern auch juckreizlindernd. Eine Therapieoption, die man definitiv mit in Erwägung ziehen sollte.

Verschiedene Modalitäten stehen mit unterschiedlichen Dosierungsschemata zur Verfügung:

• UV-Phototherapie
• Photochemotherapie bzw. Psoralen plus UVA (PUVA)
• Selektive UV-Therapie (SUP)
• UV-B Breitspektrum
• UV-B Schmalband (311 nm)
• UV-B Excimer-Laser (308 nm)
• UVA und Balneophototherapie

Eine starke Leitlinienempfehlung gibt es zugunsten von UV-B und PUVA für die Induktionstherapie bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris, vor allem bei großflächiger Erkrankung. Die Wirkung setzt nach etwa 1-2 Wochen ein und führt nach 4-6 Wochen bei 50-75% der Betroffenen zu einer 75%igen Befundbesserung.

Von einer PUVA profitieren nach Studienlage sogar 75-100% der Behandelten. Trotz dieser besseren Wirksamkeit benennt die Leitlinie die Schmalspektrum-UVB-Behandlung als Phototherapie der ersten Wahl. Begründet wird das mit der besseren Handhabung und dem geringeren Krebsrisiko.

Hautrötung, Juckreiz und Hyperpigmentierung treten sehr häufig auf, Übelkeit nur bei oraler PUVA. Hauptgefahr ist die Entwicklung einer Dermatitis solaris ("Sonnenbrand") durch Überdosierung. Eine engmaschige klinische Kontrolle während der Behandlung ist deshalb erforderlich.

Das Krebsrisiko ist für die orale PUVA gesichert und bei lokaler PUVA und UV-B wahrscheinlich. Für eine Langzeitanwendung ist die Phototherapie nicht geeignet. Zu beachten bzw. zu vermeiden sind Interaktionen mit photosensibilisierenden Arzneimitteln.

Die wissenschaftliche Beurteilungsgrundlage der Klimatherapie ist mäßig. Während einer mehrwöchigen Therapie am Toten Meer wurden Ansprechraten für einen deutlich verbesserten Hautbefund zwischen 55% (zwei Wochen) und 76% (vier Wochen) dokumentiert.

Die Leitlinienautoren vergeben für „die Integration von Klimatherapien z.B. am Toten Meer in das Behandlungskonzept von Patienten mit über Jahre bestehender therapiebedürftiger Psoriasis vulgaris“ eine Kann-Empfehlung. Für die Akutbehandlung bzw. Kurzzeittherapie wird sie nicht empfohlen.

Hinter der Idee der "Tote-Meer-Therapie" steckt eine Kombination aus Salz und Sonne. Konkret das Baden in stark salzhaltigem Wasser (Sole-Bad) und dann eine anschließende UV-Bestrahlung.

Das kann man in Form einer gezielten Badetherapie oder Badekur machen oder eben durch einen Urlaub am besonders salzhaltigen und sonnenverwöhnten Toten Meer.

Zum Hintergrund:

Das Baden in sogenannten Sole-Bädern gilt schon lange als eine wirksame Methode bei Schuppenflechte. Solch eine "Badekur" ist natürlich aufwändig, aber das Salz kann die Entzündungsreaktion der Psoriasis tatsächlich eindämmen. Gleichzeitig erhöhen die entstehenden Salzkristalle in der Haut kurzfristig die Empfindlichkeit für UV-Strahlen. Und die sind ja bekanntermaßen ebenfalls gut gegen Schuppenflechte.

Man muss nicht unbedingt nach Nahost

Daraus entstand die Idee der "Tote-Meer-Therapie". In diesem extrem salzhaltigen Meer zu baden und sich anschließend zu sonnen, vereint ja genau die oben genannten Prinzipien. Allerdings muss man dafür nicht zwingend ans Tote Meer fahren, das ja bekanntlich nicht gerade in einer friedlichen Ecke liegt.

Bequem von zu Hause aus

Man kann das Ganze auch im Rahmen einer "Balneo-Phototherapie" simulieren, entweder im Rahmen einer "Badetherapie", einer Art Kur, oder auch zuhause. Allerdings empfiehlt es sich dringend, solch eine Salz-Sonnen-Kombinationstherapie nur in enger Abstimmung mit erfahrenen Therapeuten zu starten. Denn gerade wegen der salzbedingten höheren UV-Empfindlichkeit kann die Haut bei falscher Durchführung auch schnell ernsthaft geschädigt werden.

Es gibt eine ganze Reihe an Untersuchungen, die einen positiven Effekt der Akupunktur auf die Schuppenflechte-Beschwerden zeigen. Allerdings war keine dieser Studien nach streng-wissenschaftlichen Kriterien beweisend, weil keine Placebo-Kontrolle stattfand (Vergleichsgruppe, bei der die Akupunkturnadeln unwirksam gesetzt werden). Aber wenn Sie eine positive Einstellung zur Akupunktur haben und bereit sind, ggf. auch die Kosten selbst zu tragen: Einen Versuch ist es allemal wert.

Zumindest kann sie theoretisch zum sogenannten Köbner-Phänomen führen – also dem Auslösen neuer Schuppenflechte-Herde durch den mechanischen Reiz.

Das kommt darauf an, wen Sie fragen. Nach schulmedizinischen und streng-wissenschaftlichen Kriterien lautet die Antwort: Nein! Keine Studien, die einen positiven Effekt der Homöopathie beweisen würden.

Fragen Sie hingegen Anwender von homöopathischen Mitteln (auch solche mit Schuppenflechte), werden Sie von vielen hören: Ja, hat gewirkt.

Fraglicher Nutzen, aber kein Schaden

Wir können und wollen hier nicht den Schiedsrichter spielen. Aber eines steht fest: Die Homöopathie wird Ihnen kaum schaden. Wenn Sie daran glauben oder zumindest willens sind, es mal zu probieren, und wenn Ihnen die Geldausgabe (Erstattung durch Krankenkasse sehr fraglich) das wert ist: Probieren Sie es!

In den meisten Fällen kann die Behandlung einer Schuppenflechte ambulant erfolgen. Bei etwa einem von 50 Patienten ist allerdings zeitweise eine Versorgung im Krankenhaus erforderlich, wobei diese Rate dank verbesserter Therapiemöglichkeiten insgesamt rückläufig ist.

Gründe für eine Krankenhauseinweisung

In ihrer Behandlungsleitlinie führt die deutsche Fachgesellschaft der Hautärzte (DDG) sogenannte Indikationen zur stationären Aufnahme bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris an:

• ein entsprechendes Ausmaß der erkrankten Hautfläche, der Krankheitsaktivität und der Intensität der Begleitsymptome (Juckreiz und Schuppung)
• die nachweisliche Erfolglosigkeit einer sachgemäß durchgeführten ambulanten fachärztlichen Behandlung
• eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis, insbesondere an sichtbaren Stellen
• schwere (funktionelle) Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit, z. B. bei Erkrankung von Händen bzw. Füßen mit Bedrohung der Erwerbsfähigkeit (Ggf. kann auch eine Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Rentenversicherung verordnet werden.)
• nach Abwägung: gleichzeitig bestehende Komplikationen durch weitere Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, andere Organerkrankungen) oder schwere körperliche Behinderung
• alle Not- und Sonderfälle der Psoriasis vulgaris wie die akute Erythrodermie, die Psoriasis pustulosa sowie massive Krankheitsausbrüche (eruptive Schübe), insbesondere wenn sie mit Allgemeinsymptomen einhergehen

Nach dem durchschnittlich zwei Wochen umfassenden stationären Aufenthalt ist in der Regel eine Anschlussbehandlung beim niedergelassenen Facharzt oder in einer entsprechenden Versorgungs- bzw. Reha-Einrichtung erforderlich.