Was ist eine Psoriasis-Arthritis? Welche Gelenke können Betroffen sein? Wie wird die Erkrankung behandelt? Im folgenden Beitrag finden Sie Fragen und Antworten zur Psoriasis-Arthritis.
Einführung
Was ist eine Psoriasis-Arthritis?
Eine Psoriasis-Arthritis (Psoriasis arthropathica, PsA) bezeichnet den Mitbefall der Gelenke bei einer Schuppenflechte. Es kommt zu unterschiedlich stark ausgeprägten Entzündungen in Gelenken, benachbarten Bändern und Weichteilen, die nicht selten mit einer verminderten Beweglichkeit sowie Schmerzen einhergehen.
Symptomatisch äußert sich eine Psoriasis arthropathica ähnlich wie Rheuma. Manchmal kommt es auch isoliert zu Psoriasis-bedingten Gelenkentzündungen, also ohne dass die Haut betroffen ist.
Wie häufig ist der Gelenkbefall bei der Schuppenflechte?
Bei etwa 5-10% aller Menschen mit Schuppenflechte kommt es im Laufe ihrer Erkrankung zu einem Befall der Gelenke (Psoriasis-Arthritis). Ob es dazu kommt oder nicht, scheint jedoch nicht von der Schwere der Hauterscheinungen abzuhängen.
Meistens treten die Gelenkentzündungen erst Jahre nach Beginn der Hauterkrankung auf. Im Schnitt beträgt diese Zeitspanne bei den Betroffenen 10 Jahre. Allerdings gibt es hier eine große Spannbreite. Es gibt auch Fälle, in denen die Psoriasis-Arthritis das erste Symptom der Schuppenflechte ist – in denen es also noch überhaupt keine Hauterscheinungen gab.
Werden von dem Krankheitsgeschehen nur die Gelenke befallen, ohne dass es zu den typischen Hauterscheinungen kommt, gestaltet sich die Diagnose allerdings besonders schwierig.
Symptome und Diagnostik
Der Weg zur richtigen Diagnose
Warum dauert es oft so lange, bis die richtige Diagnose gestellt wird?
Da die Manifestation an Haut oder Nägeln einer Gelenkbeteiligung oft um Jahre vorausgehen, kann bereits die frühe Diagnose der PsA eine Herausforderung darstellen.
Wegweisend sind die Beschwerden
Wichtig für Hausärzte und Dermatologen ist es, bei der Behandlung einer Schuppenflechte eine mögliche Psoriasis-Arthritis überhaupt in Erwägung zu ziehen und Symptome wie Gelenkschmerz oder Steifigkeit aktiv abzufragen.
Dabei stehen den behandelnden Medizinern mehrere gute, international genutzte Screening-Instrumente zur Verfügung, beispielsweise:
- der Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS)
- das Psoriasis Epidemiology Screening Tool (kurz: PEST)
- die Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE)
Wie wird der Schweregrad beurteilt?
Für die Beurteilung des Schweregrades einer verifizierten Psoriasis-Arthritis hat die GRAPPA-Expertengruppe (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) in den letzten Jahren mehrere Messinstrumente untersucht und weiterentwickelt, welche aktuell in Studien evaluiert werden.
CASPAR-Klassifikation bedingt praxistauglich
Die gängigen CASPAR-Klassifikationskriterien (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) werden in dem Zusammenhang zwar als hochspezifisch, aber nur bedingt praxistauglich gesehen. Da sie Schwächen in der Sensitivität zeigen, sind sie vor allem bei sich gerade entwickelnder PsA nicht als Screening-Methode geeignet. Ihren Stellenwert haben die CASPAR-Kriterien aber weiterhin vor allem bei der Rekrutierung von Probanden in Studien.
Behandlung
Wie wird eine Psoriasis-Arthritis behandelt?
Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) handelt sich um ein komplexes Krankheitsbild, welches neben chronisch-progredienten Entzündungen diverser Gelenkgruppen und charakteristischen Hautveränderungen auch eine Vielzahl an Begleiterkrankungen zur Folge haben kann. Um permanente Gelenkschäden und andere schwerwiegende gesundheitliche Belastungen zu vermeiden, sollte eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung angestrebt werden.
Hierbei kristallisiert sich die Devise „Hit hard and early“ in Fachkreisen zunehmend als überlegene Handlungsoption heraus. Für diese starke und schnelle Intervention gelten heute selektive Hemmer des Tumor-Nekrose-Faktors (TNF) wie Infliximab, Adalimumab oder das neuere Golimumab als hocheffektive Mittel der Wahl – nicht nur zur Symptombekämpfung, sondern explizit auch zur signifikanten Verbesserung des Krankheitsverlaufs.
Konventionelle Therapien können Krankheitsverlauf nicht bremsen
Zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis wurden in den vergangenen Jahrzehnten nichtsteroidale Antirheumatika und später auch verschiedene krankheitsmodifizierende Basistherapien verordnet.
Diese traditionellen DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) haben teilweise auch heute noch ihre Berechtigung und Bedeutung. Zu berücksichtigen ist aber, dass diese konventionellen synthetischen Arzneimittel nicht imstande sind, den Krankheitsprozess zu verlangsamen oder gar zu stoppen – im Gegensatz zu den Biologicals (bDMARDs), welche den Verlauf einer PsA positiv beeinflussen und maßgeblich steuern können.
Bewährte Stufentherapie mit TNF-Blockern
Wieso TNF-Inhibitoren bei der Psoriasis-Arthritis?
Bei der Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis sollten Haut- und Gelenkmanifestationen idealerweise gleichzeitig und gesamthaft therapiert werden. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat hierzu Empfehlungen erarbeitet und kürzlich aktualisiert, die Ärzten beim Management der Erkrankung helfen sollen.
Dieser stadien- und befallsadaptierte Algorithmus umfasst dabei in einem 4-Stufen-Modell das gesamte pharmakotherapeutische Spektrum – beginnend mit lokalen Glukokortikoid-Injektionen und nichtsteroidalen Antirheumatika.
Auch Medikamente wie Interleukin-(IL-)12/23-Hemmer, IL-17-Hemmer oder Phosphodiesterase-4-hemmer finden darin erste Erwähnung – ebenso wie chemisch hergestellte, zielgerichtete DMARD (tsDMARD).
TNF-Blocker bleiben erste Wahl
Aufgrund der fehlenden Erfahrung in Bezug auf Effektivität und Sicherheit spielen all diese Medikamente in den Richtlinien allerdings nur dann eine Rolle, wenn TNF-Hemmer kontraindiziert sind oder das Therapieziel auch nach 6 Monaten nicht erreicht werden kann.
Sind TNF-Blocker auch auf Dauer die geeignete Wahl?
Britische Registerdaten zeigen, dass viele Betroffene mit Psoriasis-Arthritis (PsA) lange unter einer einmal begonnenen Therapie mit einem Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α-Inhibitor verbleiben. In einer Studie wurde speziell die Langzeitwirksamkeit der initialen TNF-Inhibitor-Therapie bei PsA untersucht. Außerdem sollten Faktoren identifiziert werden, die mit einer langanhaltenden Wirkung assoziiert sein könnten.
Über 600 Studien-Teilnehmer
Zur Auswertung kamen Daten von 625 Betroffenen, die zwischen März 2002 und Juli 2006 mit der Diagnose „Psoriasis-Arthritis“ in das Biologika-Register der British Society for Rheumatology (BSRBR) eingeschlossen wurden. Ende des Auswertungszeitraums war der 31. Januar 2014.
Nach 5 Jahren war noch knapp die Hälfte dabei
Nach drei, fünf und acht Jahren wendeten noch 61%, 47 % bzw. 33% den initial verordneten TNF-Inhibitor an. Die Gründe für ein Absetzen waren zu je etwa einem Drittel unzureichende Wirksamkeit, Nebenwirkungen und andere/unbekannte Ursachen.
20% der Betroffenen gingen innerhalb der acht Jahre „verloren“. 270 begannen im Beobachtungszeitraum die Therapie mit einem zweiten und 111 die Therapie mit einem dritten TNF-Inhibitor. Sie blieben genauso lange dabei wie diejenigen mit einem einzigen Medikament.
Betroffene, die in der Erstlinientherapie Etanercept (n=345) oder Adalimumab (n=99) erhalten hatten, nahmen die Mittel im Vergleich zu Infliximab (n=181) länger ein.
Weitere Faktoren, die mit einem Fortführen der Therapie über mindestens fünf Jahre in Verbindung standen, waren:
- männliches Geschlecht
- niedrigere Werte im Health Assessment Questionnaire (HAQ)
- Abwesenheit von Begleiterkrankungen bei Behandlungsbeginn
Was bringt eine Kombination mit Methotrexat?
Im Unterschied zu einigen früheren Studien, denen zufolge die Kombination eines TNF-inhibitors mit Methotrexat (MTX) dazu führt, dass Betroffene länger bei der Stange bleiben, zeigte die Komedikation mit MTX in dieser Studie keinen Einfluss. Allerdings konnte er auch nicht adäquat untersucht werden, da weniger als 20 % der mit Infliximab Behandelten kein MTX erhalten hatten. Die beiden anderen TNF-Inhibitoren wurden bei etwa jedem zweiten Betroffenen mit MTX kombiniert.
Die Auswahl macht‘s möglich
Übrigens: Möchte jemand einen TNF-Inhibitor absetzen, kann der Wechsel auf einen zweiten oder dritten TNF-Inhibitor sinnvoll sein.
Offizielle Empfehlungen
Was besagen die Therapieempfehlungen von EULAR und GRAPPA?
Im folgenden möchten wir auf die offiziellen Empfehlungen zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis noch etwas genauer eingehen. Es gibt zwei Therapievorgaben, die zum Teil voneinander abweichen und andere Schwerpunkte setzen:
- Bei der Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) werden für das jeweilige Befallsmuster (z.B. an Gelenken, Sehnen, Haut und Nägeln) je eigene Algorithmen entworfen. Spezielle therapeutische Ziele werden dabei nicht angegeben.
- Die European League Against Rheumatism (EULAR) hingegen hat einen vierphasigen Algorithmus für alle Manifestationen der PsA entwickelt und dabei klare Therapieziele definiert.
Was die Experten empfehlen:
Wie lauten die Empfehlungen der EULAR?
EULAR setzt auf MTX und bDMARDs
Im Zentrum der EULAR-Empfehlungen stehen ab Phase 2 diejenigen Medikamente, die sich seit vielen Jahren in der Therapie der Psoriasis-Arthritis bewährt haben. Diese sind insbesondere:
- Methotrexat und
- hochselektive TNF-alpha-Blocker wie Infliximab (IFX), Adalimumab (ADA) sowie Golimumab (GLM)
Das Ziel einer PsA-Behandlung sollte laut EULAR-Expertengruppe das Erreichen einer vollständigen klinischen Remission (keine Beschwerden mehr) oder zumindest einer minimalen Krankheitsaktivität sein – was das Gremium mit der empfohlenen, abgestuften Kombination aus synthetischen und vor allem biologischen Wirkstoffen auch als erreichbar erachtet.
Was empfiehlt die GRAPPA?
GRAPPA befürwortet raschen Einsatz von Biologika
Die ebenfalls kürzlich aktualisierten Handlungsempfehlungen der GRAPPA-Fachgruppe sind in sechs klinische Manifestationsbereiche gegliedert. Diese sind als Flussdiagramme dargestellt und unterscheiden nach möglicher Standard- oder aber beschleunigter Therapie.
Neuere Substanzen werden aufgrund mangelnder Sicherheit und Erfahrung dort explizit nicht empfohlen. Die Biologika sind bei gegebener Indikation auch hier das Mittel der Wahl – wobei diese in den GRAPPA-Guidelines oft schon deutlich früher zum Einsatz kommen als im EULAR-Schema.
Nützlich ist in dem ZusammenhaIng ein handlungsrelevanter Hinweis – erwähnt auf den Fachbereichs-Kongressen von EULAR/GRAPPA:
Therapiepause nach erfolgreicher Intensivbehandlung
Hiernach können bDMARDs nach erfolgreicher Intervention oft ohne Unterbrechung durch neue Krankheitsschübe bzw. Funktionsbeeinträchtigung abgesetzt werden – insbesondere bei Betroffenen in klinischer Remission, in frühem Stadium oder mit niedriger Krankheitsaktivität.
Eine solche Therapiepause nach früher, intensiver und effektiver Behandlung ist wiederum auch vorteilhaft, um schwer kalkulierbare, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden und langfristige Kosten zu reduzieren.
Aktuelle Studien
Wie steht es um neue Medikamente zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis?
Zuletzt stellen wir Ihnen noch zwei Studien zu recht neuen Substanzen in der Behandlung der Psoriasis-Arthritis vor. Es handelt sich dabei um Antikörper, die spezielle Angriffspunkte haben und ganz gezielt wirken.
Solche sogenannten Biologika werden bei der PsA oft in Kombination mit konventionellen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Wirkstoffen (cDMARDs) eingesetzt. Doch was bringt das?
Ustekinumab bei Psoriasis-Arthritis
Was bringt Ustekinumab bei Psoriasis-Arthritis?
Daten der Studien PSUMMIT 1 und 2 zeigen (McInnes et al.) zeigen, dass Betroffene mit Psoriasis-Arthritis von der Behandlung profitieren, und zwar unabhängig von der Vorbehandlung mit konventionellen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten und der Erkrankungsdauer.
Wie wurde die PSUMMIT-Studien durchgeführt?
In den Studien PSUMMIT 1 und 2 wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Ustekinumab bei Erwachsenen mit aktiver PsA untersucht. Probanden beider Studien hatten trotz überwiegender Vorbehandlung mit NSAR oder cDMARDs eine aktive Erkrankung.
180 der 312 (57,7 %) Teilnehmer der PSUMMIT 2-Studie waren außerdem mit einem Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitor vorbehandelt.
Unterschiedliche Dosierungen von Ustekinumab
Die Ustekinumab-Dosierung betrug 45 mg oder 90 mg zu Woche 0 und 4 und dann alle zwölf Wochen als subkutane Injektion. Probanden des dritten Studienarms wurden nach Gabe von Placebo (Scheinpräparat) zu Woche 0, 4, 16 und 20 in Woche 24 auf 45 mg Ustekinumab umgestellt.
Bei einer weniger als 5%igen Besserung der Zahl der geschwollenen und schmerzhaften Gelenke zu Woche 16 wurden Teilnehmer des Placeboarms schon zu diesem Zeitpunkt auf 45 mg Ustekinumab umgestellt und Probanden des 45 mg-Arms auf die 90 mg-Dosierung.
Keine Unterschiede im Ansprechen
Ustekinumab erwies sich in beiden Studien als wirksam hinsichtlich des Rückgangs der Zeichen und Symptome der PsA.
Zu welchem Ergebnis kommt die Studie?
In der Gesamtanalyse der beiden PSUMMIT-Studien zeigte sich, dass das Therapieansprechen generell unabhängig davon war, ob Betroffene eine begleitende MTX-Therapie erhielten oder nicht. Numerisch waren die Ansprechraten ohne begleitende MTX-Therapie allerdings höher als unter der Kombination von MTX mit Ustekinumab.
Ein weiteres Ergebnis der PSUMMIT-Studien: Probanden, die nicht mit Biologika vorbehandelt waren, verblieben tendenziell länger unter einer Ustekinumab-Therapie und sprachen besser darauf an als diejenigen mit einer oder mehreren erfolglosen Vortherapien mit TNF-Inhibitoren.
Welche weiteren neuen Medikamente gibt es?
Ein weiterer Wirkstoff, der bei Psoriasis-Arthritis zum Einsatz kommt, ist Ixekizumab. Der Interleukin-17A-Antikörper hat seine Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis nach Vorbehandlung mit Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren in der SPIRIT-P2-Studie unter Beweis gestellt.
Von der begleitenden Behandlung mit konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (cDMARDs) einschließlich Methotrexat profitieren Betroffene nach Daten einer Subgruppenanalyse jedoch nicht.
Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis
Was sagen Studien zur Wirkung von Ixekizumab?
Die SPIRIT-Studien
Die beiden Studien SPIRIT-P1 und SPIRIT-P2 bildeten die Grundlage der Zulassung des Interleukin-17A-Antikörpers Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis. Forscher nahmen die zweite dieser Zulassungsstudien genauer unter die Lupe und werteten sie retrospektiv aus.
Erster Versuch mit TNF-Inhibitor
Alle Probanden der SPIRIT-P2-Studie hatten im Vorfeld eine Anti-TNF-Therapie erhalten, die aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder wegen Unverträglichkeit beendet worden war. Zu Beginn der 24-wöchigen Studie wurden sie in drei Gruppen aufgeteilt: Die einen erhielten Ixekizumab (nach einer Startdosis von 160mg) in der Dosierung von 80mg alle zwei Wochen, die anderen alle vier Wochen. Die dritte Gruppe schließlich erhielt lediglich ein Scheinpräparat (Placebo). Manche Teilnehmer erhielten neben dem Antikörper ein weiteres Medikament, zumeist Methotrexat.
Klar überlegen gegenüber Placebo
Das Ergebnis: In Bezug auf die Wirksamkeit war Ixekizumab Placebo in allen Endpunkten überlegen, und zwar unabhängig von der zusätzlichen Gabe von cDMARDs. Zum Teil sprachen mit Ixekizumab Behandelte ohne begleitende cDMARD-Therapie sogar besser an als mit einer solchen.
Ist die Kombination mit cDMARDs noch wirksamer?
Inwieweit eine begleitende cDMARD-Therapie die Wirksamkeit von Biologika bei Psoriasis-Arthritis beeinflussen kann, ist weiterhin Gegenstand einer kontroversen Diskussion. Manche früheren Studien bestätigen die hier vorgestellten Daten. Andere weisen auf eine vergleichbare Wirksamkeit hin. Wer Biologika erhält, verbleibt Langzeitdaten zufolge außerdem länger unter der Therapie, wenn zusätzlich Methotrexat verabreicht wird.
Fazit
Ob allein oder in Kombination mit cDMARDs: Die Daten belegen die Wirksamkeit von Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis nach unzureichendem Ansprechen oder bei Unverträglichkeit einer Anti-TNF-Therapie.
Quellen:
- S.P. Raychaudhuri et al.: Management of psoriatic arthritis: Early diagnosis, monitoring of disease severity and cutting edge therapies. Journal of Autoimmunity (2016) http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2016.10.009.
- Fagerli KM, Kearsley-Fleet L, Watson KD et al. Long-term persistence of TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis. Data from the British Society for Rheumatology Biologics Register. RMD Open 2018; 4(1): e000596.
- McInnes IB, Chakravarty SD, Apaolaza I et al. Efficacy of Ustekinumab in biologic-naïve patients with psoriatic arthritis by prior treatment exposure and disease duration: data from PSUMMIT 1 and PSUMMIT 2. RMD Open 2019; 5: e000990. doi:10.1136/ rmdopen-2019-000990.
- Nash P, Behrens F, Orbai AM et al. Ixekizumab is efficacious when used alone or when added to conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in patients with active psoriatic arthritis and previous inadequate response or intolerance to tumour necrosis factor inhibitors. RMD Open 2018; 4: e000692.
