Diabetes Typ 2: Behandlung

Zu einer erfolgreichen Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 können Sie eine ganze Menge selbst beitragen. Denn mitunter liegt der Erkrankung eine ungesunde Lebensweise zugrunde, bestehend aus wenig Bewegung, ungesunder Ernährung und Übergewicht. Diesen Dingen gilt es zunächst entgegenzuwirken, um den gestörten Zuckerstoffwechsel zu normalisieren. Lassen sich diese Maßnahmen nicht umsetzen oder schreitet der Diabetes trotz Änderung des Lebensstils weiter fort, können ein oder mehrere Medikamente eingesetzt werden, um den Blutzuckerspiegel zu normalisieren.

Therapieziele

Je nachdem, wie weit der Diabetes fortgeschritten und wie groß Ihre Motivation ist, selbst etwas für Ihre Gesundheit zu tun, werden die Therapieziele individuell mit einem Arzt festgelegt. Eine erfolgreiche Behandlung zielt nicht nur auf ideal eingestellte Blutzuckerwerte ab, sondern strebt auch die Verhinderung von Folgeerkrankungen wie beispielsweise Gefäß- und Nervenschäden an.

Diabetes-Spätfolgen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall können nur durch eine umfassende Therapie verhindert werden. Aus diesem Grund müssen neben den Blutzuckerwerten noch eine Reihe weiterer Blutwerte in regelmäßigen Abständen kontrolliert und eingestellt werden. Einige dieser Werte lassen sich dabei aber sehr gut durch einen gesunden Lebensstil beeinflussen. Ein Punkt, den Sie sich immer vor Augen führen sollten.

Mögliche Therapieziele bei einem Typ-2-Diabetes sind:

• Abbau von Übergewicht durch körperliche Betätigung und ausgewogene Ernährung
• Verzicht auf Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum
• Langzeitblutzuckerwert (HbA1c < 7%)
• Nüchtern-Blutzucker: 80-110 mg/dl (4,5-6,1 mmol/l)
• Blutdruck: <130/80mmHg
• LDL-Cholesterin: <100 mg/dl (2,6 mmol/l)
• HDL-Cholesterin: >45 mg/dl (>1,2 mmol/l)
• Triglyceride: <150 mg/dl (<1,7 mmol/l)

Stufenschema der Typ-2-Diabetes Therapie

Die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 erfolgt nach einem Stufenschema, bestehend aus vier Stufen. Ziel jeder Stufe ist es, den Blutzucker binnen 3-6 Monaten zu normalisieren bzw. nach vereinbarten Zielen zu senken. Wird das jeweilige Ziel nicht erreicht, erfolgt die Behandlung fortan nach der nächsthöhergelegenen Stufe.

Stufe 1:

Die sogenannte Basistherapie des Typ-2-Diabetes sieht keine Medikamente vor. In dieser Stufe geht es darum, den bisherigen Lebensstil zu verändern und auf eine gesündere Lebensweise hinzuarbeiten. Hierzu zählen vor allen Dingen:

• körperliche Bewegung
• ausgewogene, mediterrane Ernährung
• Abbau von Übergewicht
• Rauchverzicht
• vernünftiger Umgang mit Alkohol

Werden die mit dem Arzt vereinbarten Therapieziele innerhalb eines halben Jahres erreicht, erübrigen sich alle weiteren Stufen des Schemas. Der Diabetes muss weiterhin überwacht werden, die Einnahme eines Medikamentes ist jedoch erst einmal nicht erforderlich.

Stufe 2:

Reichen die Basismaßnamen der ersten Therapiestufe nicht aus, wird nach 3-6 Monaten zusätzlich zu der Lebensstilveränderung ein Medikament verordnet. In der Regel wird hierbei Metformin gewählt, da es besonders bei Übergewicht gute Wirkung auf Stoffwechsel und Blutzucker zeigt (mehr zu diesem Wirkstoff weiter unten). Alternativ können aber auch andere Wirkstoffe wie beispielsweise Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Inhibitoren oder alpha-Glukosidasehemmer eingesetzt werden, die wie Metformin als Tablette eingenommen werden können. Ebenso ist der Beginn mit Insulin, das gespritzt werden muss, denkbar.

Stufe 3:

Ist der Blutzuckerspiegel nach weiteren 3-6 Monaten nicht ausreichend abgesunken, erfolgt die Behandlung nach Vorgaben der dritten Stufe. Diese sieht die zusätzliche Gabe eines zweiten Medikamentes, zusätzlich den Therapiemaßnahmen der Stufe 2 vor. Die Wirkung des zweiten Medikamentes soll sich optimalerweise auf die des ersten addieren und so für eine erfolgreiche Blutzuckereinstellung sorgen. In den meisten Fällen werden auf dieser Stufe zwei orale Antidiabetika eingesetzt. Alternativ kann jedoch auch eine Monotherapie mit Insulin begonnen werden.

Stufe 4:

Auf der letzten Stufe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes wird immer mit einer Insulintherapie begonnen. Hierbei stehen verschiedene Schemata zur Verabreichung des Medikamentes zur Verfügung.

Denkbar wäre auch eine Kombination aus drei oralen Antidiabetika, also drei verschiedenen Tabletten. Allerdings gibt es für diese Behandlungsvariante bisher noch keine Studien, die einen Erfolg sicher belegen. Ein weiterer Nachteil ist, dass mindestens drei Tabletten alleine zur Diabetes-Einstellung geschluckt werden müssten.

Basistherapie

Die Basistherapie ist das wichtigste Element der Behandlung des Typ-2-Diabetes. Sie ist Teil jeder Therapiestufe und ist in der Lage, den Blutzucker effektiv zu senken – wenn sie denn konsequent eingesetzt wird.

Um einen gesünderen Lebensstil zu erlernen, ist eine Diabetes-Schulung essentiell. Hierbei erfahren Sie, wie Sie durch gesunde Ernährung und Bewegung selbst Einfluss auf Ihre Erkrankung nehmen können.

Elementar: Bewegung

Sport ist dabei ein wichtiger Baustein: Zum einen fördert er die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber dem noch produzierten Insulin. Dadurch kann der Zucker im Blut besser in die Zellen transportiert werden und der Blutzuckerspiegel absinken. Und zum anderen führt Sport zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion, reguliert das Hungergefühl und kurbelt den Stoffwechsel an.

Bewegung muss dabei nicht immer nur auf dem Sportplatz stattfinden. Viel mehr geht es darum, sie auch in den Alltag einzubauen. Treppensteigen, anstatt den Fahrstuhl zu benutzen, oder das Auto zugunsten des Fahrrades stehenzulassen, sind die ersten Maßnahmen, die bewusst getroffen werden sollten, um körperlich aktiv zu bleiben. Im besten Fall sollten Sie 10.000 Schritte (entspricht etwa einer halben Stunde) an mindestens fünf Tagen die Woche zurücklegen. Was auf den ersten Blick nach viel klingt, wird bald zur Routine werden. Ernährungsumstellung: gar nicht so dramatisch

Die richtige Ernährung

Die zweite Säule der Basistherapie ist die Ernährung. Im Prinzip gelten hierbei dieselben Empfehlungen wie für Menschen ohne Diabetes. So betont die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE): „die ideale Ernährung eines Diabetikers unterscheidet sich nicht von den Ernährungsempfehlungen der Allgemeinbevölkerung“. Damit ist gemeint, dass Diabetiker nicht auf Diabetiker-Lebensmittel zurückgreifen oder gänzlich auf Zucker verzichten müssen. Dennoch sollten Sie auf eine ausgewogene, zuckerarme Ernährung achten. Eine ausgewogene Kost umfasst dabei etwa 55% Kohlenhydrate, 15% Eiweiße und 30% Fette bei einem durchschnittlichen Kalorienbedarf von etwa 25 kcal pro Kilogramm Körpergewicht am Tag.

Dabei muss beachtet werden, dass bestimmte Kohlenhydrate den Blutzucker stärker steigen lassen, als andere. So führen beispielsweise vollkorn- und ballaststoffreiche Kohlenhydrate zu einem weniger starken Zuckeranstieg als reine Weißmehlprodukte. Welche Lebensmittel für Sie am besten geeignet sind, erlernen Sie am besten in einer umfassenden Diabetes-Schulung, die von vielen Fachärzten und anderen Institutionen angeboten wird

Orale Antidiabetika (Diabetes-Tabletten)

Lassen sich die Blutzuckerwerte trotz Umstellung der Lebensgewohnheiten durch die Basistherapie nicht ausreichend einstellen, werden orale Antidiabetika eingesetzt. Das sind Diabetesmedikamente, die - anders als Insulin - als Tablette eingenommen werden können und nicht gespritzt werden müssen.

Biguanide (Metformin)

Metformin ist derzeit der einzige Vertreter der Biguanide und Mittel der ersten Wahl zur Behandlung des Typ-2-Diabetes. Metformin wirkt an vielen Stellen auf den Blutzuckerstoffwechsel:

• Es verringert die Zuckeraufnahme aus dem Darm.
• Es verbessert die Zuckeraufnahme aus dem Blut und die Zuckerverwertung in den Körperzellen.
• Es hindert den Körper daran, Zucker selbst herzustellen und in das Blut abzugeben (Glukoneogenese).
• Es verringert Hunger und Appetit, was sich besonders bei Übergewicht als sehr wirkungsvoll herausgestellt hat.

Metformin kann teilweise aber auch starke Nebenwirkungen auslösen: So können Übelkeit und Brechreiz die Lebensqualität stark einschränken. Da es auch einige, wenn auch seltene, gefährliche Nebenwirkungen gibt, muss unter Metformin-Einnahme immer regelmäßig die Nierenfunktion überprüft werden. Der Grund: Ist diese eingeschränkt, kann das Medikament nicht oder nur unvollständig aus dem Körper ausgeschieden werden, was das Auftreten von Nebenwirkungen wahrscheinlicher macht.

Sulfonylharnstoffe: Glibenclamid, Glimepirid & Co

Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid oder Glimepirid werden eingesetzt, wenn Metformin nicht verwendet werden kann oder keine ausreichende Wirkung erzielt. Medikamente dieser Wirkstoffklasse führen zu einer gesteigerten Ausschüttung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse, die zu Beginn der Diabetes-Erkrankung noch ausreichende Mengen des Hormons herstellt. Im Laufe der Erkrankung versiegt diese Funktion jedoch und die Sulfonylharnstoffe verlieren ihre Wirkung.

Sulfonylharnstoffe vermögen den Blutzucker zwar effektiv zu senken. Es kann unter der Behandlung jedoch auch zu einer Gewichtszunahme kommen. Weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall und Erbrechen.

Sollten Sie Sulfonylharnstoffe erhalten, müssen Sie auf eine regelmäßige Nahrungszufuhr achten. Denn Insulin wird durch die Medikamenteneinnahme ausgeschüttet, ungeachtet ob der Blutzuckerspiegel aktuell zu hoch ist oder nicht. Dies kann bei nicht ausreichender Nahrungszufuhr, nach sportlichen Aktivitäten sowie während Stress oder Infektionen zu gefährliche Unterzuckerungen (Hypoglykämien) führen. Besteht eine Nierenschwäche, dürfen Sulfonylharnstoffe nicht eingesetzt werden, da die Gefahr der Unterzuckerung dann noch größer ist.

Glinide: Nateglinid und Repaglinid

Auf ähnliche Art und Weise wie die Sulfonylharnstoffe wirken die Sulfonylharnstoff-Analoga Nateglinid und Repaglinid. Auch sie steigern die Insulinproduktion in den beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse und führen so zu einer nahrungsunabhängigen Blutzuckerregulation. Der Blutzuckerspiegel wird durch Glinide zwar weniger stark gesenkt als bei Sulfonylharnstoffen, allerdings setzt ihre Wirkung sehr schnell ein, was eine Einnahme unmittelbar vor dem Essen nötig macht. Dies ist ein wesentlicher Vorteil, da die Dosierung optimal an die Nahrungsportion angepasst werden kann. Wie bei den Sulfonylharnstoffen auch können als Nebenwirkungen Unterzuckerung, Magen-Darm-Beschwerden und eine leichte Gewichtszunahme auftreten.

Alpha-Glukosidase-Hemmer: Arcabose und Miglitol

Die Alpha-Glukosidase ist ein Enzym, das im Darm den Abbau von Stärke und Saccharose zu einzelnen Zuckermolekülen katalysiert, damit diese über die Darmwand ins Blut aufgenommen werden können. Alpha-Glukosidase-Hemmer wie Arcabose und Miglitol verhindern diesen Mechanismus, sodass die Zuckermoleküle nicht bzw. nur unvollständig in ihre Einzelteile zerlegt werden und so die Darmwand nicht passieren können. Folglich werden Sie mit dem Stuhl ausgeschieden. Ein wesentlicher Vorteil dieser Medikamentenklasse ist, dass sie den Blutzuckeranstieg nach den Mahlzeiten vermindern, ohne Unterzuckerungen zu verursachen. Allerdings treten durch die Zuckermoleküle im Darm vielfach Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall auf, was die Beliebtheit der Alpha-Glukosidase-Hemmer deutlich schmälert.

Inkretine: Exenatide, Liraglutide, Sitagliptin, Vildagliptin

Zu der Gruppe der Inkretine zählen zwei Wirkstoffklassen, die den Blutzuckerspiegel über einen ähnlichen Mechanismus zu senken vermögen:

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten – auch Inkretin-Mimetika genannt
• DPP-4-Inhibitoren – auch Gliptine genannt

Der Grundgedanke dieser Medikamentengruppe ist folgender: Beim gesunden Menschen sind Inkretine Hormone, die bei Nahrungsaufnahme im Darm freigesetzt werden und über das Blut zur Bauchspeicheldrüse transportiert werden. Dort sorgen sie für eine glukoseabhängige Insulinfreisetzung aus dem Pankreas, indem sie an den sogenannten GLP-1-Rezeptoren binden. Haben die Inkretine ihren Wirkungsort erreicht, den Rezeptor aktiviert und darüber die Freisetzung von Insulin gefördert, werden sie durch die Dipeptidyl-Pepdidase-4 (DPP-4) abgebaut und verlieren so ihre Wirksamkeit.

Zwei Wege zum gleichen Ziel

GLP-1-Rezeptor-Agonisten wie Exenatide und Liraglutide sind von ihren chemischen Eigenschaften so entwickelt, dass sie den physiologischen Mechanismus der Hormone nachahmen, indem sie an die GLP-1-Rezeptoren binden und diese aktivieren.

Gliptine (Sitagliptin, Vildagliptin) hingegen hemmen das Enzym DPP-4, das für den Abbau der Inkretine verantwortlich ist und verhindern so den Wirkverlust des Hormons. Beide Wirkstoffe führen also letztendlich dazu, dass der GLP-1-Rezeptor länger aktiviert bleibt und Insulin verstärkt ins Blut freigesetzt wird.

Sowohl Inkretin-Mimetika als auch Gliptine werden in der Regel in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie beispielsweise Metformin eingesetzt, wenn sich der Blutzuckerspiegel durch eine Monotherapie mit Metformin nicht ausreichend senken lässt. Beide Wirkstoffe können als Nebenwirkung Magen-Darm-Beschwerden verursachen und stehen im Verdacht, mit dem Auftreten von Entzündungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) im Zusammenhang zu stehen.

Insulintherapie

Insulin kann als einziges der aufgeführten Medikamente nicht als Tablette eingenommen werden. Chemisch gesehen handelt es sich bei Insulin um ein Eiweiß, das bei oraler Einnahme im Magen durch die Magensäure zersetzt und unwirksam werden würde. Aus diesem Grund muss Insulin mittels Insulin-Pens ins Unterhautfettgewebe gespritzt werden. Diese Therapie können Sie, nach gründlicher Schulung, auch alleine durchführen.

Der Vorteil einer Insulintherapie ist, dass sie (richtig dosiert) zu weniger Nebenwirkungen führt und einen maximal flexiblen Tagesablauf ermöglicht. Doch nicht jede Insulintherapie ist gleich. Es gibt verschiedene Schemata, nach denen gespritzt werden kann. Allen Schemata gemeinsam ist, dass sie sich aus einer Kombination von zwei Insulinarten zusammensetzen: aus einem langwirksamen Insulin (beispielsweise Levemir^®, Lantus^®), das den Grundbedarf über den gesamten Tag abdeckt, und aus einem kurzwirksamen Insulin (beispielsweise Humalog^®, NovoRapid^®, Apidra^®), das nur zu den Mahlzeiten verabreicht wird und die Blutzuckerspitzen abpuffert.

In der Regel entscheiden Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt, welches der unten aufgeführten Therapieschemata am besten zu Ihnen passt

Konventionelle Insulintherapie

Die konventionelle Insulintherapie wird heute nicht mehr häufig eingesetzt. Bei diesem Therapieschema werden beide Insulinarten gemeinsam zu festen Tageszeiten und in einem festen Mischverhältnis verabreicht.

Ein klarer Vorteil dieser Methode ist die relativ einfache Anwendung, die in einer Schulung schnell selbst erlernt werden kann. Von Nachteil ist, dass die geplanten Insulingaben einen sehr starren Tagesablauf voraussetzen: Portionsgröße sowie der Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme müssen immer gleichbleibend sein. Im Grunde wird gegessen, was vorher an Insulin verabreicht wurde und nicht umgekehrt, wie es der Körper natürlicherweise machen würde. Benötigt der Körper einmal mehr oder weniger Insulin als gespritzt wurde, kann es zu Über- oder Unterzuckerungen kommen, denen nur schwer entgegenzusteuern ist.

Für Menschen, die einen flexiblen Tagesablauf leben, viel unterwegs sind und nicht jede Mahlzeit zuhause einnehmen wollen oder können, ist die konventionelle Insulintherapie eher ungeeignet. Wesentlich besser ist dann die intensivierte konventionelle Insulintherapie.

Intensivierte konventionelle Insulintherapie

Bei diesem Therapieschema wird die Insulindosis immer direkt an den aktuellen Blutzuckerspiegel angepasst. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie, die nach dem sogenannten Basis-Bolus-Prinzip erfolgt, ermöglicht die größtmögliche Freiheit, muss durch regelmäßige Blutzuckermessungen aber gut überwacht werden.

Das Schema sieht die Verabreichung der beiden oben genannten Insulinformen (lang- und Kurzzeitinsulin) zu unterschiedlichen Tageszeiten und nach individueller Dosierung vor: Zum einen wird einmal täglich, in der Regel abends gegen 22 Uhr, ein Langzeitinsulin gespritzt (Basis), das den basalen Insulinbedarf über 24 Stunden abdeckt.

Zu jeder Mahlzeit wird weiterhin ein schnell- und kurzwirksames Insulin (Bolus) verabreicht, das Blutzuckerspitzen nach dem Essen abfängt.

Essen, wann Sie wollen

Der Vorteil dieser Methode ist, dass Sie die Bolus-Injektionen des schnell- und kurzwirksamen Insulins jeweils direkt mit der Größe und dem Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme abstimmen können und nicht zu festen Tageszeiten essen oder auf Essen verzichten müssen. Um ein Gefühl für den eigenen Blutzucker zu bekommen, müssen bei dieser Methode, besonders zu Beginn, häufige Blutzuckermessungen durchgeführt werden: Wichtig sind die Wertebestimmungen vor allem vor jeder Bolusgabe sowie anderthalb bis zwei Stunden nach einer Mahlzeit. Auf Basis dieser Werte lässt sich dann errechnen, wie viel Insulin gespritzt werden muss und es lässt sich kontrollieren, ob die verwendete Dosis des Medikamentes angemessen war.

Der Umgang mit dem Basis-Bolus-Prinzip erfordert viel praktisches Geschick, Wissen und vor allem Erfahrung. Zu Anfang ist diese Form der Insulintherapie die weitaus aufwändigere, mit der Zeit ermöglicht sie jedoch sehr viel Freiheit. Der Blutzucker kann immer dann angepasst werden, wenn sich die Situation ändert, wie es beispielsweise auch bei Sport, Nachtschichten, Fernreisen oder akuten Krankheiten der Fall ist. Die Lebensqualität steigt und die Blutzuckerwerte weisen meist deutlich bessere Langzeitwerte auf.

Insulinpumpentherapie

Während die Verabreichung von Insulin mittels Insulin-Pen immer in Portionen erfolgt und demzufolge auch größere Blutzuckerschwankungen erzeugt, kann eine ständige Insulinzufuhr nur mithilfe einer Insulinpumpe erreicht werden. Die Insulinpumpe ist eine externe Pumpe, die etwa die Größe einer Zigarettenschachtel besitzt und am Körper getragen wird. Über eine kleine Kanüle, die unter der Haut liegt, wird Insulin kontinuierlich ins Unterhautfettgewebe abgegeben. So kann eine Basisversorgung mit dem Medikament erreicht werden. Zu den Mahlzeiten muss jeweils auf Knopfdruck ein Bolus des kurz- und schnellwirksamen Insulins abgegeben werden, um das Auftreten von Blutzuckerspitzen zu verhindern.

Die Verwendung einer Insulinpumpe hat den Vorteil, dass Sie sich das mehrfach tägliche Spritzen sparen können. Allerdings muss bei dieser Art der Insulinverabreichung der Blutzucker noch häufiger gemessen werden als bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie. Außerdem ist der Umgang mit der Insulinpumpe nicht ganz trivial und erfordert eine sehr gründliche Schulung und technisches Geschick.

Ein weiterer Nachteil ist, dass die Kostenübernahme dieser Therapieform nicht regelhaft und nicht durch alle Krankenkassen erfolgt. Nur bei Kindern, Schwangeren und bei unzureichender Stoffwechselkontrolle eines Typ-1-Diabetes wird das Gerät in der Regel immer erstattet. Beim Typ-2-Diabetes ist hingegen eine Einzelfallprüfung durch die Kassen notwendig.

Quellen:

• Typ-2-Diabetes: Medikamente. Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten e.V. www.internisten-im-netz.de.
• Therapie Typ-2-Diabetes. Deutsches Zentrum für Diabetesforschung e. V. www.dzd-ev.de.
• Herold, G. et al. Innere Medizin. Ausgabe 2004.
• Typ-2-Diabetes: Medikamente bei Typ-2-Diabetes (2020). Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten e.V. www.internisten-im-netz.de.
• Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes – Version 3 (2023). Herausgeber: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). www.leitlinien.de.