Vorhofflimmern: Ursachen, Symptome und Behandlung

Ja, genau genommen lassen sich sogar vier unterschiedliche Arten von Vorhofflimmern voneinander abgrenzen:

• paroxysmales Vorhofflimmern
• persistierendes Vorhofflimmern
• lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern
• permanentes Vorhofflimmern

Beim paroxysmales Vorhofflimmern handelt es sich um sehr kurz auftretendes Herzrasen. Nach spätestens 48 Stunden wechselt der Rhythmus von alleine wieder in den regulären Sinusrhythmus.

Von persistierendem Vorhofflimmern sprechen Ärzte, wenn die Rhythmusstörung länger als 7 Tage anhält, mit Medikamenten oder elektrischer Kardioversion (leichtem Schock) aber prinzipiell ein normaler Rhythmus wiederhergestellt werden kann. Sie unterscheiden vom persistierenden Vorhofflimmern ein lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern, das über ein Jahr lang andauert und ebenfalls noch behandelbar ist.

Permanentes Vorhofflimmern hingegen bedeutet, dass die Rhythmusstörung durchgehend besteht und nicht mehr in einen normalen Takt überführt werden kann oder soll.

Flimmerdauer und Blutverdünnung

Bei Vorhofflimmern müssen Sie, abhängig von einigen Risikofaktoren – dazu zählen unter anderem Ihr Alter, Vorerkrankungen und frühere Schlaganfälle – blutverdünnende Medikamente einnehmen. Dabei spielt es in der Regel keine Rolle, ob das Vorhofflimmern dauerhaft im EKG nachzuweisen ist oder nur kurz auftritt.

Zudem ist es wichtig, dass die Herzfrequenz gut eingestellt ist. Ihr Herz sollte dauerhaft weder zu schnell noch zu langsam schlagen. Solange es gesund ist und gut schlägt, ist die Lebenserwartung durch das Vorhofflimmern selbst nicht reduziert.

Normalerweise wird der Herzschlag vom Sinusknoten bestimmt. Diese kleine Zellstruktur im rechten Vorhof steuert über elektrische Signale die Herzfrequenz. Bei Vorhofflattern und Vorhofflimmern entstehen die Impulse für den Herzschlag nicht wie normalerweise im Sinusknoten, sondern an mehreren Stellen im Bereich der Vorhöfe.

Zu unterscheiden sind einzelne spontan aktive und schnell feuernde Erregungszentren von kreisenden Erregungen.

Flimmern beginnt bei einer Herzfrequenz von 350

Die häufigen und unregelmäßigen Erregungsimpulse führen zu einer stark erhöhten Anzahl von Kontraktionen (Anspannungen) der Herzvorhöfe. Bei einer Anzahl von 250 bis 350 Kontraktionen spricht man von Vorhofflattern, bei über 350 Kontraktionen pro Minute von Vorhofflimmern.

Das Problem: Bei zu häufigen Kontraktionen der Muskeln des Herzvorhofs sind die einzelnen Schläge nicht mehr effektiv genug, so dass möglicherweise zu wenig Blut in die Herzkammern gelangt, um von dort aus weiter gepumpt zu werden.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Betroffen sind vor allem ältere Menschen. Mit steigendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit, Vorhofflimmern zu bekommen, immer weiter zu. Im Alter zwischen 65 und 75 Jahren sind 4-6% der Bevölkerung betroffen. Bei noch älteren Menschen nimmt die Häufigkeit weiter zu.

Ursache des zunehmenden Vorkommens von Herzrhythmusstörungen in höherem Lebensalter sind Herz- und Gefäßerkrankungen. So können die koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck sowie Herzschäden ursächlich beteiligt sein. Experten gehen davon aus, dass die Erkrankungszahlen noch weiter zunehmen - nicht weil wir immer kränker werden, sondern weil wir immer älter werden (also immer häufiger ein hohes Alter erreichen).

Verschiedene Faktoren begünstigen die Entwicklung von Vorhofflimmern. Dies sind Vergrößerungen, Überdehnungen und Veränderungen der Struktur der Herz-Vorhöfe, etwa als Folge von Herzklappenerkrankungen.

Ein Herz aus dem Takt

Im Herzen befindet sich ein winzig kleines Gebiet, das regelmäßig den Herzschlag auslöst. Beim Vorhofflimmern kommen jedoch zusätzliche Signale aus einer kleinen Kammer der linken Herzseite (linker Vorhof). Dadurch gerät der Herzrhythmus durcheinander.

Problematisch kann dies werden, wenn der Herzschlag viel zu schnell oder viel zu langsam wird und darunter die Pumpkraft des Herzens oder der Kreislauf leidet. Liegen Begleiterkrankungen wie zum Beispiel ein früherer Schlaganfall, ein Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), ein Bluthochdruck oder ein Herzinfarkt vor, so steigt zudem das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. In einem solchen Fall muss dann neben der Einstellung des Pulses je nach Risiko auch eine Blutverdünnung erfolgen.

Bunter Strauß an Risikofaktoren

Neben dem Alter gibt es eine Vielzahl von Faktoren, die ein Vorhofflimmern auslösen. Da die Rhythmusstörung ihren Ursprung im linken Vorhof des Herzens hat und die Mitralklappe (eine der vier Herzklappen) direkt an ihn angrenzt, kann jede Erkrankung oder Veränderung an dieser Klappe ein Vorhofflimmern begünstigen.

Auch die koronare Herzkrankheit (verkalkte Herzkranzgefäße), ein Herzinfarkt, eine Herzschwäche, eine Herzoperationen, eine Lungenembolie oder eine Lungenentzündung können ein Vorhofflimmern auslösen. Ebenso bringen verschiedene Arzneimittel wie Schilddrüsenmedikamente, Asthmasprays oder Theophyllin gelegentlich bei zu hoher Dosierung den Rhythmus durcheinander.

Vom Holiday-Heart-Syndrom sprechen die Mediziner, wenn durch starken Alkoholkonsum ein Vorhofflimmern auftritt. Größere Mengen begünstigen diese Rhythmusstörung.

Manchmal gibt es auch Situationen, in denen kein Grund gefunden wird. Wenn bei Ihnen ein Vorhofflimmern bekannt ist oder Sie immer wieder Episoden von länger anhaltendem Herzrasen haben, so sollten Sie dies unbedingt mit Ihrem Arzt besprechen.

Vorhofflimmern kommt häufig in der Folge von koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck, Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und anderen Erkrankungen vor.

Exakter aufgeschlüsselt verteilen sich die ursächlichen Erkrankungen wie folgt:

• 40%: Bluthochdruck
• 20%: koronare Herzkrankheit
• 15%: Herzmuskelerkrankungen, die zu einer Schwächung des Herzens führen (Herzinsuffizienz)

Verschiedene herzwirksame Medikamente können Vorhofflimmern bei einer zu langsamen (bradykarden) Herzfrequenz der Herzkammern auslösen.

Dies können z.B. Medikamente gegen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) sein (Herzglykoside oder Digitalis), Betablocker gegen hohen Blutdruck (Hypertonie) oder Kalziumantagonisten gegen Hypertonie. Sind diese Medikamente verantwortlich, ist deren Dosis zu reduzieren oder die Mittel müssen abgesetzt werden.

Stress

Zwar berichten viele Betroffene, Vorhofflimmern besonders bei Stress und psychischen Belastungen zu entwickeln. Aber daraus den Schluss zu ziehen, Stress sei grundsätzlich die Ursache des Flimmerns, ist nicht richtig. Denn andere Menschen erleben vor allem in Ruhe Episoden von Vorhofflimmern, oder sogar nachts.

Fakt ist: Die auslösenden Situationen sind individuell extrem unterschiedlich. Stress ist dabei nur ein Kandidat unter vielen.

Alkohol

Anders sieht es beim Alkohol aus. Große Mengen davon können nachweislich Vorhofflimmern auslösen. Man nennt dieses Phänomen auch „Holiday-Heart-Syndrom“.

Wenn es zu Beschwerden kommt, sind relativ typisch:

• Herzrasen
• Herzstolpern
• Brustschmerzen
• Brustenge
• Angstgefühle
• Beklemmungen
• Schwindel
• Müdigkeit
• mangelnde Belastbarkeit

Eine Folge von Vorhofflimmern kann auch die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) sein. Das Problem: Diese Thromben können fortgerissen und in Arterien des Körpers gespült werden. Besonders gefürchtet ist in diesem Zusammenhang eine Verstopfung (Embolie) von Hirnarterien mit der Folge eines Schlaganfalls.

Nicht immer verursacht Vorhofflimmern Symptome. Insbesondere bei nur episodisch auftretendem Vorhofflimmern mit spontaner Rückbildung liegen oft gar keine Beschwerden vor, so dass die Diagnose häufig spät oder erst zufällig bei einem Arztbesuch gestellt wird.

Die Gefahr ist, dass erst Komplikationen auf die Störung aufmerksam machen. Schätzungen zufolge gibt es deshalb wahrscheinlich sehr viele Menschen mit Vorhofflimmern, die von ihrer Krankheit nichts ahnen. Personen über 60 Jahre und jene mit Erkrankungen wie koronarer Herzerkrankung, Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und Bluthochdruck sollten deshalb regelmäßig ihren Puls selbst tasten und, soweit sie Auffälligkeiten bemerken, diese untersuchen lassen.

Die elektrische Kardioversion wird von vielen Experten als effektivste Möglichkeit angesehen, bei Vorhofflimmern wieder einen normalen Herzrhythmus herzustellen.

Allerdings gibt es dafür keine Allgemeingültigkeit, es gibt also auch Fälle, in denen die Kardioversion nicht so gut geeignet ist. So muss immer individuell entschieden werden, welche Methode den größten Erfolg verspricht.

Erfolgreich ist die elektrische Kardioversion oft bei jüngeren Menschen (relativ gesehen), bei denen das Vorhofflimmern Beschwerden verursacht, und bei Personen mit erst seit kurzem bestehendem Vorhofflimmern.

Aber nicht bei jedem ist eine elektrische Kardioversion sinnvoll, und nur bei entsprechend bestehenden Erfolgsaussichten sollte sie versucht werden. Während man früher schneller und häufiger eine elektrische Kardioversion durchführte, sieht man dies heutzutage differenzierter.

Gerade bei älteren Personen mit lange andauerndem Vorhofflimmern und fehlenden Beschwerden bringt die elektrische Kardioversion nicht immer Vorteile in Bezug auf Krankheits- und Todeshäufigkeit (im Vergleich mit der medikamentösen Behandlung).

Unmittelbar nach der elektrischen Kardioversion beträgt die Erfolgsrate etwa 90%, d.h. ein Großteil der Behandelten lässt sich in den normalen Sinusrhythmus überführen. Manche Menschen entwickeln aber bereits Stunden oder Tage nach der Kardioversion erneutes Vorhofflimmern.

Um das zu verhindern, werden für die Zeit nach der Kardioversion Medikamente verschrieben. Mit dieser medikamentösen Behandlung haben nach einem Jahr etwa 70% der Betroffenen noch einen regulären Sinusrhythmus.

Die Katheterablation kommt insbesondere dann in Betracht, wenn die medikamentöse Behandlung nicht zu einer befriedigenden Eindämmung der Beschwerden führt. In dem chirurgische Verfahren werden diejenigen Herzmuskelbereiche, die das Vorhofflimmern auslösen, verödet und auf diese Weise stillgelegt. Der Effekt: Die fehlerhaften elektrischen Impulse können nicht mehr entstehen. So kann dauerhaft wieder ein ordnungsgemäßer Ablauf der Herzaktion erreicht werden.

Ergebnis erst nach Monaten

Der Erfolg der Katheterablation bei Vorhofflimmern stellt sich nicht immer sofort ein und lässt sich häufig erst Monate nach dem Eingriff beurteilen.

Es kann also in den ersten Wochen durchaus noch zu Episoden des Vorhofflimmerns kommen, ohne dass eine sichere Aussage über den Erfolg der Behandlung gemacht werden kann.

Sollte das Vorhofflimmern sich nach mehreren Monaten nicht verbessert haben, so kann das Verfahren nach drei bis sechs Monaten erneut angewendet werden. Wiederholte Ablationen (also Verödungen mittels Katheterablation) sind keine Seltenheit. Manchmal bringen erst folgende Ablationen den durchschlagenden Erfolg.

Herzrhythmusstörungen durch Belastungen und Stress am Arbeitsplatz empfinden viele Betroffene als bedrohlich. Eine häufige Überlegung geht dann in Richtung Berentung.

Zu bedenken ist aber, dass sich auch im Anschluss an eine Berentung Stress nicht ausschließen lässt. Wahrscheinlich kommt es auch ohne Arbeitsstress zu Situationen, die das Herz aus dem Takt geraten lassen. Deshalb ist vielmehr eine adäquate Behandlung des Vorhofflimmerns wichtig, damit es in Belastungssituationen nicht wieder und wieder zu Vorhofflimmerattacken kommt. Der richtige Ansatz ist also nicht unbedingt die Beseitigung der Belastung, sondern die Beseitigung der Herzrhythmusstörungen bzw. deren Ursachen.

Das Vorhofflimmern selbst führt zu weiteren Veränderungen der Herzmuskelzellen im Bereich der Vorhöfe, die den Prozess des Flimmerns unterhalten. Es entsteht also manchmal so etwas wie ein Teufelskreis.

So ist nicht nur der Stoffwechsel der flimmernden Herzmuskelzellen stark erhöht, sondern es verändert sich auch die Funktion der Zellhülle (Zellmembran). Die Herzmuskelzellen der Vorhöfe werden in der Folge immer leichter elektrisch aktiviert, was den Prozess der kreisenden Herzerregung bzw. des Flimmerns unterhält. Auf diese Art kann das Vorhofflimmern häufiger und verlängert auftreten.

Ob aus einem einmaligen Ereignis des Vorhofflimmerns oder aus episodisch auftretendem Vorhofflimmern eine chronische Rhythmusstörung wird, lässt sich im Vorfeld nicht so einfach bestimmen. Manchmal verschwindet das Vorhofflimmern wieder ganz, etwa nach der Behandlung zugrundeliegender Erkrankungen.

Auch gelingt es häufig mit einer Behandlung, den Herzrhythmus langfristig zu normalisieren. Langfristig entwickelt sich Vorhofflimmern allerdings häufig zu einer chronischen Erkrankung.

Flimmert die Muskulatur des Vorhofs, ist ein effektives Pumpen des Blutes nicht mehr möglich. Das Blut staut sich zurück, so dass sich leicht Blutgerinnsel (Thromben) bilden können. Gelangen diese Thromben in die Herzkammern, besteht die Gefahr, dass sie in die Blutbahn ausgeschwemmt werden und dort kleinere Blutgefäße verstopfen.

Werden Arterien durch einen solchen Thrombus verstopft, nennt man das Embolie. Betroffen können Arterien der Arme, Beine oder von Organen sein. Häufig wird ein Thrombus in eine der Gehirn-Arterien gespült. Die Folge ist ein Hirninfarkt mit Untergang von Hirngewebe. Man spricht dann von einem Schlaganfall.

Eine weitere Möglichkeit ist, dass insgesamt zu wenig Blut gepumpt wird. Das Herz arbeitet nicht mehr ausreichend (suffizient). Dies kann, besonders bei bereits bestehender Herzschwäche (Herzinsuffizienz), zu einer Verschlechterung der Erkrankung führen. Möglich sind eine weitere Abnahme der Leistungsfähigkeit und vermehrte Beschwerden.

Genau genommen bilden sich die Blutgerinnsel bei Vorhofflimmern vor allem in den Herzvorhöfen. Von dort können sie dann in die Herzkammer wandern und weiter in die Blutbahn gelangen. Dann droht im schlimmsten Fall ein Schlaganfall.

Dass sich bei Vorhofflimmern überhaupt Blutgerinnsel bilden, liegt daran, dass das Blut nicht mehr so, wie es sollte, durch das Herz fließt. Es bilden sich Staus und Wirbel, die gerinnen können. Denn bei Vorhofflimmern ist es ja so, dass das Herz nicht 60-100mal pro Minute schlägt, sondern oft über 300mal.

Da das Herz so schnell gar nicht schlagen kann, kommt es in den Vorhöfen zu unkoordinierten Muskelbewegungen. Eine normale Pumpbewegung des Herzens ist nicht mehr möglich, das Blut staut sich zurück.

Damit sich im Rahmen des Vorhofflimmerns keine Blutgerinnsel bilden bzw. das Blut nicht verklumpt, erhalten Betroffene Blutverdünnungsmedikamente, auch Gerinnungshemmer genannt. Eingesetzt werden zum einen niedrig dosiertes Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar^®, oder niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS), besser bekannt unter dem Namen Aspirin^®.

Die Blutverdünnung ist wichtig, denn Blutgerinnsel können in den Blutkreislauf gespült werden und lebensbedrohliche Gefäßverschlüsse verursachen (Embolien).

Wenn es darum geht, bei bestehendem Vorhofflimmern einen Schlaganfall zu verhüten, scheint der relativ "alte" Gerinnungshemmer Warfarin besser zu wirken als eine Kombination von Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel. Dies ist das Ergebnis einer größeren Studie jüngeren Datums.

Warfarin verhinderte im direkten Vergleich mehr Schlaganfälle. Die Hauptgefahr einer solchen Behandlung, das Auftreten schwerwiegender Blutungskomplikationen, war unter beiden Behandlungsalternativen gleich hoch.

Die Gefahr eines Schlaganfalls ist bei Vorhofflimmern vor allem dann deutlich erhöht, wenn die Rhythmusstörung konstant besteht (persistierendes Vorhofflimmern, im Gegensatz zum paroxysmalen Vorhofflimmern, dass von allein auch immer wieder verschwindet) und weitere Risikofaktoren vorliegen.

In diesen Fällen empfehlen Experten eine Behandlung mit einem Blutverdünner (orale Antikoagulation). Als Zielwert gilt dabei ein INR von 2,0-3,0. Der INR-Normwert liegt bei 1,0, das Blut soll also deutlich "dünner" sein.