Herzmuskelentzündung (Myokarditis): Symptome und Behandlung

Ja, die Beschwerden bei einer Herzmuskelentzündung können auch nur ganz leicht sein oder sogar gänzlich fehlen. Man spricht von asymptomatischen Verläufen, die häufig schleichend und chronisch sind.

In einem Großteil der Fälle heilt die Herzmuskelentzündung dann unbemerkt und von selbst wieder aus. Möglicherweise kommt es aber auch zu anhaltenden Schäden und Funktionsbeeinträchtigungen des Herzen, z.B. zu einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) oder zu einer chronischen Herzmuskelkrankheit (Kardiomyopathie). Symptome machen sich dann erst Wochen oder Monate später bemerkbar. Häufig können sich die Betroffene an einen Infekt gar nicht mehr erinnern.

Nein, nicht immer kann man anhand der Symptome sicher zwischen verschiedenen Herzkrankheiten unterscheiden.

Bei 60-70% der Betroffenen äußert sich eine Myokarditis als Herzschwäche (Herzinsuffizienz). 10 bis 30% weisen Symptome von Durchblutungsstörungen am Herzen auf (akutes Koronarsyndrom). In 5 bis 15% der Fälle stehen Herzrhythmusstörungen im Vordergrund. Und 5 bis 10% der Betroffenen erleiden sogar einen sogenannten kardiogenen Schock („Herzschock“), bei dem der Herzmuskel versagt und die Durchblutung des gesamten Körpers stark reduziert ist. Der kardiogene Schock ist akut lebensbedrohlich und eine Notfallsituation.

Dies zeigt, dass sich eine Myokarditis ganz unterschiedlich präsentieren kann und deshalb nicht sofort klar ist, um welche Herzerkrankung es sich ursächlich handelt.

Das EKG zeigt bei vielen Menschen mit einer Myokarditis (Herzmuskelentzündung) Veränderungen, die in der Regel aber unspezifisch sind. Das heißt, sie sind nicht immer von anderen Herzerkrankungen abzugrenzen.

Linienabweichung in der EKG-Kurve

Eine Herzmuskelentzündung kann ein buntes Beschwerdebild zeigen, aber auch mit wenig Symptomen einhergehen. Das EKG zeigt jedoch häufig Abweichungen. Es gehört daher zu den ersten Untersuchungen, die bei Verdacht auf eine Myokarditis durchgeführt werden.

Die Herzkurve zeigt in Linienform an, wie die elektrische Erregung durch das Herz verläuft. Im Normalfalls erkennt man hier in regelmäßigen Abständen auftretende große Zacken (QRS-Komplex). Hinter ihnen folgen ein kurzer flacher Abschnitt und eine mittelgroße Kurve nach oben. Sie bilden die sogenannte Endstrecke.

Im Rahmen einer Myokarditis kann sich dieses Stück nach oben oder unten verschieben, Mediziner sprechen von ST-Streckenhebungen oder -senkungen. Zudem kann die mittelgroße Kurve, die T-Welle, statt nach oben nach unten zeigen. Dieses Phänomen nennen Ärzte T-Negativierung. Neben den Endstreckenveränderungen kann ein EKG zudem Rhythmusstörungen zeigen, bei denen der Ablauf von Zacken und Kurven verändert ist.

EKG-Veränderungen auch bei anderen Krankheiten

Die oben beschriebenen EKG-Abweichungen sind jedoch nicht krankheitsspezifisch. Sie können bei anderen Problemen wie schlechter Durchblutung, Infarkten oder Herzschwäche ebenfalls auftreten. Dennoch zeigen sie bei Menschen mit Verdacht auf eine Myokarditis, dass etwas nicht in Ordnung ist. Weitere Untersuchungen wie Echokardiogramm (Ultraschall), Kernspin (MRT) oder gar eine Muskelbiopsie können dann notwendig werden.

Der Echokardiogramm (Ultraschall) zeigt, ob im Rahmen einer Myokarditis Herzmuskel und Pumpkraft gelitten haben. Außerdem kann untersucht werden, ob andere Probleme wie Klappenerkrankungen vorliegen.

Echo: eine der ersten Untersuchungen bei Myokarditis

Wenn sich Menschen mit Schmerzen im Brustbereich, Herzstolpern und -rasen oder Luftnot beim Arzt vorstellen, wird in der Regel als erstes ein EKG geschrieben. Zeigt es Auffälligkeiten oder weisen die Beschwerden auf ein Herzproblem wie eine Myokarditis hin, folgt in einem zweiten Schritt der Ultraschall.

Die Frage, ob eine Myokarditis vorliegt, ist für Mediziner oft gar nicht so leicht zu beantworten. Ein Großteil der Herzmuskelentzündungen geht mit nur leichten Symptomen einher und heilt spontan wieder ab. Gegebenenfalls ist auch das Echokardiogramm in solchen Situationen unauffällig.

Herzwände und Pumpkraft im Blick

Der Ultraschall zeigt das Herz in Aktion und Echtzeit, es ist ein "bewegtes Bild", das sich Ärzte anschauen. Während der Untersuchung können sie Wand, Muskulatur, Klappen und Pumpleistung beurteilen.

Ein verdickter, geschwollener Muskel kann zum Beispiel für eine Myokarditis sprechen, bei der sich Flüssigkeit im Zwischengewebe angesammelt hat. Zudem funktionieren im Rahmen der Entzündung gegebenenfalls die Zellen nicht richtig. Im Echo zieht sich dann der entsprechende Muskelbereich nicht korrekt zusammen und hinkt im Bild hinterher.

In schweren Fällen kann außerdem die Gesamtleistung des Herzens leiden. Ein gesunder Herzmuskel fördert pro Schlag circa 55-60 ml (55-60 %) von 100 ml frischem Blut aus der linken Hauptkammer in den Körperkreislauf. Bei einer Herzschwäche kann der Anteil auf Werte bis zu 15 ml (15 %) sinken.

Regelmäßige Kontrollen

Wurde eine eingeschränkte Pumpkraft im Echo nachgewiesen, muss Ihr behandelnder Kardiologe Kontrolluntersuchungen durchführen, um zu beobachten, ob die Medikamente wirken und sich das Herz erholt.

In einigen Fällen, besonders bei reduzierter Pumpleistung, sind weitere Untersuchungen wie Kernspin (MRT) oder gar eine Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Herzen notwendig, um ganz sicher zu sein, dass eine Muskelentzündung und kein anderes Problem vorliegt.

Ein Kardio-MRT (Kernspin) kann viele Strukturen des Herzens optisch sehr genau darstellen. Bei einer Muskelentzündung lagert sich zum Beispiel Flüssigkeit im Gewebe ein, die im Kardio-MRT zu sehen ist.

Detaillierte Bilder vom Herzen

Das Kardio-MRT (Kernspin) spielt in der Diagnostik der Myokarditis eine große Rolle. In der Regel ist es das klinische Bild, das den Verdacht auf eine Herzmuskelentzündung lenkt. Hierzu gehören unter anderem ein durchgemachter viraler Infekt mit anhaltender Leistungsschwäche, Brustschmerzen, Herzstolpern und Rhythmusstörungen oder gar Wasseransammlungen in Lunge und Beinen.

Je nach Schweregrad und Ausmaß der Erkrankung zeigen Blutwerte und EKG Auffälligkeiten. Der Ultraschall (Herzecho) gehört oft ebenfalls zu den ersten Untersuchungen, die durchgeführt werden. Er zeigt unter anderem, ob die Pumpkraft des Herzens gelitten hat. Ob ursächlich nun aber eine Myokarditis oder doch ein anderes Problem hinter den Beschwerden steckt, lässt sich weder mit Labor noch EKG oder Echo zu 100 % sagen.

In der Regel führen Mediziner daher bei Verdacht auf eine Herzmuskelentzündung ein Kardio-MRT durch. In verschiedenen, bisher noch ausgewählten Fällen kann auch eine Biopsie (Gewebepunktion) aus dem Herzen nötig sein. Sie gilt als Goldstandard in der Diagnostik der Myokarditis, ist aber invasiv und nicht überall verfügbar.

Flüssigkeit im Muskelgewebe spricht für Myokarditis

Das Kardio-MRT (Kernspin) nutzt komplizierte technische Verfahren. Mediziner, die solche Untersuchungen durchführen und interpretieren, müssen erfahren und gut geschult sein. Zugleich handelt es sich um eine sehr elegante, moderne, nebenwirkungsarme Methode, die viele Strukturen wie eben Herzmuskulatur, aber auch Gefäße und Klappen darstellen kann.

Bei der Untersuchung der Muskulatur auf Entzündungszeichen achten Ärzte darauf, ob Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) auftreten und wie sich das Kontrastmittel Gadolinium in der Herzmuskulatur verteilt. Zeitliches Aufnahme- und Verteilungsmuster geben Hinweise, ob es sich um eine Myokarditis oder doch eher um eine anderes Problem handelt.

Komplexe Befunde

Für einen Laien ist es oft sehr schwierig, einen MRT-Befund wirklich gut zu verstehen. Zu viele technische Fachbegriffe wie frühes und spätes Enhancement (Anreicherung des Gadoliniums) und T1- bzw. T2-Gewichtung werden hier verwendet. Zudem sind die Bilder nicht immer eindeutig. In der Regel müssen Sie daher bei der Interpretation Ihrem behandelnden Arzt vertrauen.

Wer konkret bei Verdacht auf eine Myokarditis eine Biopsie (Punktion) aus der Herzmuskulatur benötigt, ist gar nicht so einfach zu sagen. Unter Fachleuten ist diese Frage noch nicht eindeutig beantwortet. Der Trend scheint Richtung mehr Biopsien zu gehen.

Bei der Entscheidung für oder gegen eine Gewebeprobe anhand einer Herzpunktion spielen folgende Faktoren eine Rolle:

• zeitlicher Verlauf
• Pumpkraft des Herzens
• Komplikationen wie Rhythmusstörungen
• Ansprechen auf die medikamentöse Therapie einer Herzschwäche

Definitive Diagnose nur mit Biopsie

Diagnose und Behandlung sind bei einer Myokarditis auch heutzutage noch herausfordernd. Eine Herzmuskelentzündung ist mit den sonst gängigen Untersuchungen nicht leicht festzustellen. Krankengeschichte, EKG und Echokardiogramm sind oft unauffällig.

Die Diagnose "Myokarditis" kann tatsächlich nur im histologischen Bild sicher gestellt werden, das heißt mit einer Untersuchung des Gewebes unter dem Mikroskop. Bei der sogenannten endomyokardialen Biopsie (EMB) handelt es sich jedoch um eine invasive Methode. Je nach Erfahrung des Untersuchers können Probleme einschließlich schwerer Verletzungen des Herzmuskels auftreten, wenngleich die Komplikationsrate insgesamt unter 1 % liegt.

Zudem heilen 80 % der Myokarditiden sowieso vollständig aus. Wozu dann noch eine genaue Diagnose, wenn die Kenntnis der Ursache keinen Einfluss auf die Therapie hat? Diese Frage taucht häufig auf.

Experten diskutieren aktuelle Empfehlungen

Auch Spezialisten sind sich bei der Beantwortung der Frage noch nicht ganz einig. Experten der American Heart Association (AHA 2007) raten aktuell u.a. bei folgenden möglichen Fallkonstellationen zu einer Gewebeentnahme, wenn der Verdacht auf eine Myokarditis besteht:

• innerhalb von zwei Wochen neu aufgetretene Herzschwäche mit normal großer oder vergrößerter linker Hauptkammer
• innerhalb von zwei Wochen bis drei Monaten neu aufgetretene Herzschwäche mit vergrößerter linker Hauptkammer, Rhythmusstörungen und Therapieversagen
• vor mehr als drei Monaten aufgetretene Herzschwäche mit vergrößerter linker Hauptkammer, Rhythmusstörungen und Therapieversagen
• etc.

Trend eventuell zu mehr Untersuchungen

Ein Positionspapier der Europäischen Society of Cardiology (ESC 2013) geht dagegen noch weiter. Allen Menschen, bei denen klinisch eine Myokarditis vermutet wird – hier gibt verschiedene Kriterien wie Fieber oder EKG-Veränderungen, von denen einige zutreffen müssen – empfehlen Ärzte eine Biopsie. Studien müssen dieses Vorgehen jedoch noch untermauern.

Einigkeit besteht bei allen Experten darin, dass besonders Betroffene mit lebensbedrohlichen Verläufen von einer sicheren Diagnose durch eine Gewebeprobe profitieren.

Grundsätzlich sollten natürlich bei allen Betroffenen vor einer Biopsie die gängigen Tests einschließlich klinischer Untersuchung, Blutentnahme, EKG und Echokardiogramm sowie möglicherweise Kernspin (MRT) durchgeführt werden.

Bei einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) mit einhergehender Herzschwäche (Herzinsuffizienz) verschreiben Ärzte dieselben Wirkstoffe, die bei einer Herzschwäche auch sonst helfen. Sie sollen Muskel und Pumpleistung unterstützen.

Nicht alle Menschen mit einer Myokarditis entwickeln eine Herzinsuffizienz. Bei einem Teil der Betroffenen leidet jedoch die Pumpkraft unter der Entzündung. Neben körperlicher Schonung und Verzicht auf Sport, dem A&O der Therapie, kommen einige Medikamente zum Einsatz.

Entlastung des Herzens

Zu den Medikamenten, die bei Herzinsuffizienz im Rahmen einer Myokarditis eingesetzt werden, gehören klassischerweise:

• Betablocker wie z.B. Metoprololsuccinat, Bisoprolol, Nebivolol, Carvedilol
• ACE-Hemmer wie z.B. Ramipril, Enalapril, Captopril oder Angiotensinrezeptorblocker/Sartane wie z.B. Candesartan, Losartan
• Wassertabletten (Diuretika) wie z.B. Furosemid oder Torasemid, wenn sich Flüssigkeit im Körper (Beine, Lunge) ansammelt
• Aldosteronantagonisten wie z.B. Spironolacton, wenn die oben genannten Arzneistoffe nicht ausreichen
• Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer wie z.B. Entresto^® statt ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptroblockern in besonderen Fällen

In welcher Reihenfolge und Dosierung Ärzte diese Medikamente verabreichen, richtet sich unter anderem nach den "Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz". Die Therapie erfolgt dabei unabhängig davon, ob die Einschränkung der Pumpleistung durch eine Entzündung oder eine andere Erkrankung verursacht wurde.

Spezialmittel gegen die Entzündungsreaktion

Je nach Krankheitsverlauf wird in einigen Fällen eine Biopsie aus dem Herzmuskel entnommen. Zeigt die Untersuchung ein Virus oder andere spezielle entzündliche Prozesse, setzen Mediziner gelegentlich Stoffe gegen die Immunreaktion oder das Virus selbst ein. Dies geschieht jedoch in der Regel in spezialisierten Zentren.

Wie lange Sie bei einer Myokarditis (Herzmuskelentzündung) mit Herzschwäche (Herzinsuffizienz) Medikamente einnehmen müssen, richtet sich vor allem nach der Pumpleistung Ihres Herzens. Wie schnell wann welches Arzneimittel abgesetzt werden kann, wurde bisher noch nicht klar definiert.

Keine eigenen Leitlinien

Eine Herzmuskelentzündung heilt in vielen Fällen spontan aus. Die Angaben schwanken zwischen 50 und 80 %. Grundpfeiler der Therapie sind körperliche Schonung und der Verzicht auf Sport.

Wer im Rahmen einer Myokarditis zusätzlich eine Herzinsuffizienz entwickelt, benötigt Medikamente, die die Pumpkraft des Herzens unterstützen. Hierzu gehören Wirkstoffe wie ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker und Entwässerungstabletten (Diuretika). Beginn und Reihenfolge der Arzneigabe richten sich dabei nach den allgemeinen Leitlinien der Therapie einer Herzschwäche. Spezifische Empfehlungen zur Myokarditis selbst gibt es noch nicht.

Sollten Rhythmusstörungen auftreten, werden sie natürlich ebenfalls behandelt. In ausgewählten Fällen kommen zudem Spezialmedikamente gegen die Entzündungsreaktion oder das Virus selbst zum Einsatz.

Zuerst muss sich die Pumpleistung erholen

Solange im Rahmen der Entzündung eine Herzinsuffizienz vorliegt, müssen Sie die oben genannten Medikamente in der Regel einnehmen. Normalisiert sich die Kraft des Herzens im Verlauf, setzen die Ärzte sie meist ab.

Wichtig ist, die Medikamente nicht abrupt abzusetzen, sondern die Dosis langsam zu reduzieren. Wie genau das Weaning (Ausschleichen) zeitlich abläuft, ist in den Leitlinien bisher nicht eindeutig definiert. Verschiedene Faktoren wie Beschwerden und Zeichen einer Herzschwäche, Hinweise auf eine eingeschränkte Funktion aus der Ultraschalluntersuchung (Pumpkraft LVEF und andere Werte) und bestimmte Blutwerte wie das NT-proBNP spielen unter anderem eine Rolle.

Sprechen Sie also mit Ihrem Arzt und Kardiologen, wann Sie gegebenenfalls Ihre Medikamente wieder absetzen können.

Körperliche Anstrengung und Sport können bei einer Myokarditis (Herzmuskelentzündung) schwerwiegende Folgen haben und zu Rhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod führen.

Ein entzündetes Herz braucht Ruhe

In den westlichen Ländern sind es häufig virale Infekte, die eine Herzmuskelentzündung auslösen. Aber auch Bakterien, Pilze, Alkohol, einzelne Medikamente und viele andere Ursachen können zu einer Myokarditis führen.

Bei den meisten Menschen heilt die Entzündung spontan und folgenlos aus. In einigen Fällen geht sie jedoch mit einer Herzschwäche oder bösartigen Rhythmusstörungen einher. Schonung, teils Bettruhe und Verzicht auf Sport stellen die Basis der Behandlung dar.

Wenn Sie sich trotz einer Herzmuskelentzündung körperlich anstrengen, kann dies schwere Konsequenzen haben. Eine Studie von 1989 konnte an Mäusen mit Virusmyokarditis (Coxsackie B3 Virus) zeigen, dass 60 Minuten tägliches Schwimmen mit Anstiegen der Virusmenge einhergingen, die Herzinsuffizienz negativ beeinträchtigten und die Wahrscheinlichkeit des plötzlichen Herztod erhöhten.

Mindestens 6 Monate Pause und regelmäßige Kontrollen

Selbst wenn die akute Entzündung abgeheilt ist, können aus Narbengewebe im Herzmuskel noch immer Rhythmusstörungen entspringen, auch wenn die Myokarditis abgeheilt und die Pumpkraft wieder intakt ist.

Deswegen müssen Sie sich mindestens sechs (selten auch nur drei) Monate körperlich schonen. Bevor Sie wieder mit dem Sport beginnen, muss der Arzt zwingend einige kardiologische Untersuchungen durchführen und das Risiko für Rhythmusstörungen erneut einschätzen.

Körperliche Schonung und Verzicht auf Sport sind bei einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) unerlässlich. Das Risiko für Herzrhythmusstörungen und -schwäche ist ansonsten zu groß. So müssen Sie in der Regel mindestens sechs Monate Pause einlegen und auf das Okay Ihres Arztes warten.

Ein halbes Jahr Schonfrist fürs Herz

Bisher ist es für Mediziner immer noch sehr schwierig zu sagen, wann eine Entzündung des Herzmuskels nach einer Myokarditis tatsächlich restlos abgeklungen ist. Restbereiche oder Narbengewebe können weiterhin Ursprungsort von Rhythmusstörungen sein. Sie verschwinden erst, wenn die Entzündungsreaktion vollständig abgeheilt ist. Zu den Unregelmäßigkeiten gehören einfache Extraschläge, aber auch komplexe Rhythmusprobleme bis hin zum plötzlichen Herztod.

In der akuten Krankheitsphase sowie den darauf folgenden Wochen und Monaten sind Ruhe und Verzicht auf Sport daher sehr wichtig. Experten empfehlen eine Pause von mindestens sechs, in einzelnen Fällen auch nur drei Monaten.

Wichtig: Kontrolluntersuchungen vor Sportbeginn

Bei optimalem Krankheitsverlauf erfolgt nach diesen sechs Monaten eine erneute kardiologische Untersuchung und Einschätzung durch den behandelnden Arzt. Er soll abschätzen, inwiefern sich die Entzündung des Herzmuskels gelegt hat und ob noch ein Risiko für Rhythmusstörungen besteht.

Folgende Fragen müssen beantwortet werden, bevor Sie nach einer Myokarditis wieder mit sportlicher Aktivität beginnen dürfen:

• Liegen keine Beschwerden wie Luftnot, Brustschmerzen, Herzstolpern/-rasen mehr vor?
• Zeigt der Ultraschall (Echokardiographie) eine normale Pumpfunktion?
• Gibt es im 24 -Stunden-EKG und Belastungs-EKG keine Hinweise auf Rhythmusprobleme?
• Sind Blutwerte für Herzmuskelentzündung und -schwäche unauffällig?

Nur wenn alle Punkte erfüllt sind, kann ein Kardiologe grünes Licht geben und entscheiden, ob und in welcher Form Sie wieder mit Sport beginnen dürfen. Inwiefern Verlaufskontrollen eines Kardio-MRTs (Kernspin) bei diesem Entschluss helfen könnten, konnten die Fachgesellschaften bisher noch nicht eindeutig klären.

Mit dem Begriff "inflammatorische Kardiomyopathie" werden bestimmte entzündliche chronische Erkrankungen des Herzmuskels bezeichnet. Auch die Myokarditis gehört dazu. Bei einer chronischen Myokarditis wird also häufig auch von inflammatorischer Kardiomyopathie gesprochen.

Es liegen häufig Virusinfektionen zugrunde, oder die Entzündung ist immunologisch bedingt. Diese Unterscheidung bildet die Grundlage für verschiedene Behandlungsansätze. Die Erkrankung geht mit einer Fehlfunktion des Herzmuskels einher.