Brustkrebs: Diagnostik und Befunde im Arztbrief

Diese Untersuchungen gehören nicht zum Standardrepertoire der Untersuchungen auf Brustkrebs. Sie kommen nur bei besonderen Fragestellungen zum Einsatz.

MRT nicht in der normalen Vorsorge

Zur normalen Vorsorge gehört eine MRT, die auch Kernspintomographie genannt wird, nicht. Üblich ist neben der Untersuchung durch den Arzt lediglich eine Mammographie der Brust ab dem 50. Lebensjahr.

Ultraschall als Ergänzung

Bei einer sehr "dichten" Brust (in der Mammographie werden die Befunde nach Dichtegrad eingestuft) kann eine zusätzliche Sonographie (Ultraschall) erwogen werden. Für eine MRT besteht auch dann meist kein Einlass.

Gefahr der Verunsicherung

Mit der MRT lässt sich vor allem weiches Gewebe sehr präzise darstellen. Das Problem dabei: Die Gefahr, irgendeine kleine, aber harmlose Veränderung zu entdecken, die dennoch zahlreiche Kontrollen nach sich zieht und die Betroffenen in Angst und Schrecken versetzt, steht in keinem Verhältnis zum Nutzen einer solchen Untersuchung.

MRT auch zur Diagnostik die Ausnahme

Selbst bei dringendem Verdacht auf eine Krebserkrankung ist eine MRT nicht die Methode der ersten Wahl. Nur, wenn anhand der Mammographie und Sonographie keine eindeutige Aussage zu treffen ist und auch eine Probeentnahme nicht zielführend war, kann sich eine Kernspintomographie anschließen.

MRT kann Metastasen aufspüren

Auch, um zu beurteilen, wie weit sich der Tumor schon im Körper ausgedehnt hat, kann eine kernspintomographische Untersuchung in bestimmen Fällen hilfreich sein.

Das sind aber alles Spezialfälle, bei denen ein Brustkrebs sehr wahrscheinlich oder sogar schon diagnostiziert ist. In der Vorsorge spielt die MRT-Untersuchung so gut wie keine Rolle.

Wenn bereits Mutter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt sind und das möglicherweise schon in jungen Jahren, kann die zusätzliche MRT-Untersuchung schon in der Vorsorge sinnvoll sein. Sicherheit über die individuelle Veranlagung liefert ein Gentest.

Für Brustkrebs sind u.a. verschiedene Genveränderungen verantwortlich. Dabei gibt es bestimmte Risikogene, die besonders eng mit der Erkrankung assoziiert sind. Wer sie trägt, wird früher, engmaschiger und genauer kontrolliert. Um einen sich entwickelnden Tumor möglich frühzeitig zu erkennen, kommen betroffene Frauen unter Umständen schon ab dem 25. Lebensjahr regelmäßig "in die Röhre".

Ein weiterer Anlass für MRT und andere radiologische Untersuchungen sind fortgeschrittene Brustkrebserkrankungen, wenn der Krebs möglicherweise gestreut und Metastasen gebildet hat. Um das auszuschließen, greift eine Untersuchung nur der Brust zu kurz.

Sonderfall: MRT besser als Mammographie

Mit der Magnetresonanztomographie (MRT) lassen sich bestimmte Brustkrebs-Vorstufen besser aufspüren als mit der Mammographie. Zu diesem Ergebnis kommen Radiologen der Universität Bonn.

Die Rede ist vom "intra-duktalen Mammakarzinom". Das ist eine Brustkrebs-Form, die sich aus den Milchgängen heraus entwickelt. Diese Milchgangstumoren entwickeln sich in der Regel aus einer Vorstufe heraus, die noch komplett heilbar ist: dem sogenanten DCIS (duktales Carcinoma in Situ). Wird ein solches DCIS rechtzeitig erkannt, kann ein relativ kleiner Eingriff das Problem komplett aus der Welt schaffen.

Besonders aggressive Vorstufen besser mit MRT erkennbar

Bisher dachte man, dass solche DCIS-Tumoren am besten mit der Mammographie erkannt werden. Kleine Kalkablagerungen, die diese Brustkrebs-Vorstufen in den Milchgängen hinterlassen, sieht man nämlich am ehesten auf Mammographie-Aufnahmen. Aber offensichtlich tun sie das gar nicht immer.

MRT und Mammographie im Vergleich

Die Wissenschaftler führten bei über 7.000 Frauen sowohl die Mammographie als auch eine MRT durch. Das Ergebnis war ziemlich überraschend: Bei 167 der Frauen fand sich ein DCIS, also eine Brustkrebs-Vorstufe in den Milchgängen. Die Mammographie spürte aber nur 93 dieser Krebsherde auf, die MRT-Aufnahmen hingegen 153.

Und fast noch wichtiger:

Vor allem die aggressiveren Brustkrebs-Vorstufen wurden mit der MRT sehr viel sicherer entdeckt, wie Prof. Christiane Kuhl von der Universität Bonn berichtet. Denn gerade diese gefährlicheren Krebsvorstufen scheinen – dies eine neue Erkenntnis – meistens gar keine Verkalkungen zu bilden.

Blutgefäße statt Verkalkungen

Stattdessen neigen sie zu ausgeprägterer Blutgefäßbildung, was vor allem MRT-Aufnahmen gut darstellen können. Während die Mammographie eher eine Domäne für Kalkablagerungen ist.

Lehrbuchmeinung überholt

Die Schlussfolgerung der Bonner Radiologin: Die Lehrmeinung, dass die MRT nicht für die Entdeckung von Brustkrebsvorstufen in den Milchgängen geeignet ist, ist überholt. Im Gegenteil: Sie ist der Mammographie hier sogar überlegen. Auch der Vorwurf, die MRT würde zu oft fälschlicherweise Krebsalarm schlagen, erwies sich in der Bonner Studie als unberechtigt.

MRT nicht als Routineuntersuchung geeignet

Was Professorin Kuhl aber auch sagt: Für eine breite Routine-Diagnostik mit der Magnetresonanztomographie fehlt es sowohl an ausreichend vielen Geräten als auch an entsprechend ausgebildeten Radiologen. Denn die Bilder sind nicht immer eindeutig. Es braucht unbedingt einen geschulten Blick.

Krebs ist nicht gleich Krebs

Außerdem gibt es natürlich auch noch andere Brustkrebsformen. Und hier bleibt die Mammographie die Früherkennungsmethode der Wahl, so Kuhl.

"Ich bin operiert worden, und mein Arzt hat mit mir die Möglichkeit von Untersuchungen des ganzen Körpers (Leber, Lunge, Knochen, Gehirn) besprochen. Die Entscheidung muss ich aber selber treffen. Ich bin jetzt unsicher, was zu tun ist."

Experten uneins

Genauso unsicher wie Sie sind sich auch die Experten. Es gibt internationale Leitlinien, die keine generelle Ganzkörperuntersuchung mehr empfehlen, wenn der Brustkrebs früh entdeckt wurde.

Mit der Ganzkörperuntersuchung will man ja Fernabsiedlungen im Körper (= Metastasen) entdecken. Die Wahrscheinlichkeit, Metastasen zu haben, kann aber im günstigen Fall je nach Tumoreigenschaften und -stadium fast Null sein.

Bis Stadium 2 kaum Metastasen

Nimmt man die Stadieneinteilung der UICC zu Hilfe, so beträgt im Stadium I nach UICC (d. h. der Tumor ist kleiner als 2 cm, und es sind keine Lymphknoten befallen) die Wahrscheinlichkeit für Metastasen weniger als 0,2% und selbst im Stadium II (d. h. bei bis zu 3 befallenen Lymphknoten) immer noch nur 1,2%.

Überdiagnostik und der "unklare Befund"

Im Gegensatz dazu steht die aufwendige Diagnostik, die möglicherweise gar nicht nötig ist. Fachleute sprechen da von "Überdiagnostik". Diese Überdiagnostik hat natürlich auch Nachteile. Unnötige Kosten für das System, wobei dieses Geld an anderer Stelle möglicherweise viel sinnvoller eingesetzt wäre.

Aber auch Nachteile für Sie als Betroffene. Neben der unnötigen Strahlenbelastung steht vor allem eines im Vordergrund: Möglicherweise wird bei den Untersuchungen irgendetwas gesehen, was der Röntgenarzt dann als "unklaren Befund" beschreibt.

Nicht alles muss behandelt werden

Da die Menschen sehr unterschiedlich sind, würde der Röntgenarzt auch beim völlig Gesunden, wenn er diesen komplett durchuntersucht, sicher den einen oder anderen unklaren Befund finden, der aber überhaupt nichts Krankhaftes darstellt.

Konsequenz: mehr Untersuchungen

In Ihrem Fall würde durch solch einen unklaren Befund natürlich erneut eine umfassende Diagnostik folgen, möglicherweise mit invasiven Eingriffen wie Punktionen oder Gewebeentnahmen. Aber vor allem auch hätten Sie selber eine schlimme, wahrscheinlich schlaflose Zeit bis zum endgültigen Ergebnis, das dann unauffällig wäre.

Also: Wenn Sie Sicherheit wollen, wobei es eine hundertprozentige Sicherheit auch bei einer Ganzkörperuntersuchung nicht gibt, dann lassen Sie es machen. Sie müssen dann aber vielleicht schlaflose Nächte in Kauf nehmen, bis das Ergebnis kommt: alles in Ordnung.

Ganzkörperuntersuchung – manchmal ist sie nötig

In bestimmten Situationen ist allerdings eine komplette Untersuchung sinnvoll: bei sehr großem Tumor, oder wenn der Tumor besonders aggressiv wächst, oder wenn es klinisch den Verdacht auf Metastasen gibt.

Auch bei einem hohen Metastasierungsrisiko ist eine Ganzkörperuntersuchung angemessen. Und manchmal brauchen die Ärzte sie, um sich für die richtige Therapie zu entscheiden.

"Bei mir sind die Ärzte nicht sicher, ob eine begleitende Chemotherapie nötig ist. Sie schlagen vor, einen Multigen-Test zu machen. Aber Chemotherapie hilft doch auf jeden Fall. Warum soll dann noch dieser Test gemacht werden?"

Pauschale Antwort gibt es nicht

Es ist unbestritten und nachgewiesen, dass eine Chemotherapie beim Brustkrebs die Heilungschancen erhöht und das Rezidivrisiko vermindert. Genauso klar ist aber auch, dass einige Frauen mit Brustkrebs gar keine Chemotherapie brauchen.

Manchmal reichen OP und Medikamente

Sie können mit einer Operation und anderen medikamentösen Therapien geheilt werden. Die Kunst ist also herauszufinden, wer von einer Chemotherapie profitiert und wer nicht.

Die Frage ist von Bedeutung. Denn die Chemotherapie bekämpft nicht nur den Krebs. Sie macht auch zum Teil gravierende und die Lebensqualität massiv einschränkende Nebenwirkungen.

Nicht alle Nebenwirkungen sind von Dauer

Über die akuten Nebenwirkungen wie Haarausfall könnte man vielleicht noch hinwegsehen. Die Haare wachsen schließlich irgendwann wieder nach. Auch bei den Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, so quälend sie auch immer sein mögen, kann man sich trösten. Das geht vorbei. Auch ein Ausbleiben der Periode ist sicher noch zu verkraften.

Nur noch schlapp …

Schwieriger ist es da schon, mit Nebenwirkungen wie dem sogenannten Müdigkeitssyndrom (Fatigue-Syndrom) zurechtzukommen, bei dem man bei ausgeprägter Form nicht einmal mehr imstande ist, seinen alltäglichen Verpflichtungen nachzukommen.

Die Nerven leiden auch

Auch die Nerven der Extremitäten können in Mitleidenschaft gezogen werden, eine sogenannte "Polyneuropathie" tritt ein. Noch belastender ist das "Chemo-Brain", das durch Zytostatika ausgelöst werden kann. Hier kommt es zu den gleichen Symptomen wie bei einer Alzheimer-Erkrankung oder einer Demenz.

Selbst lebensgefährliche Veränderungen können durch die Chemotherapie auftreten. Veränderungen des Blutbildes, Gerinnungsstörungen, aber auch tödliche Herzmuskelentzündungen können vorkommen. Und nicht zuletzt ist die Rate der Leukämie-Erkrankungen nach einer Chemotherapie statistisch erhöht.

Über- und Untertherapie vermeiden

All dies sind Gründe, warum Betroffene nur dann diesem Risiko aussetzen sollten, wenn es auch wirklich erforderlich ist. Um das zu entscheiden, wurden bisher Parameter wie Alter, Tumorgröße, Grading, Rezeptorstatus etc. herangezogen. Die daraus folgende Entscheidung war aber manchmal ungenau. Das individuelle Risiko vorauszusagen, gelang nicht.

Die Betroffenen wurden daher entweder über- oder untertherapiert, d.h. sie bekamen entweder zu viel Therapie, die sie eigentlich gar nicht gebraucht hätten, oder zu wenig.

Der Multigen-Test kann Klarheit schaffen

Mit den seit einigen Jahren zur Verfügung stehenden Multigen-Tests lässt sich eine viel genauere Voraussage über die individuelle Situation treffen als bisher. Mit den Tests können individuelle Profile von tausenden Genen einer Person hergestellt werden.

In den gängigen Multigen-Tests für Frauen mit einem Brustkrebs sind jetzt Gruppen der wichtigsten Gene zusammengestellt, die etwas über das spätere Auftreten von Metastasen, die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des Tumors und die individuelle Prognose aussagen.

Bestimmt werden dabei tumorspezifische Gene. Je nach Aktivität wird dann in niedriges Risiko, mittleres Risiko oder hohes Risiko eingeteilt.

Hilfreich, mit Einschränkungen

Darüber hinaus wünschenswert wäre zudem eine Vorhersage, ob der Tumor auf die Therapie ansprechen wird. Das leisten aber die derzeit auf dem Markt befindlichen Tests leider noch nicht. Auf jeden Fall können Multigen-Tests helfen, unnötige Chemotherapien und vor allem die dadurch ausgelösten, manchmal schweren Nebenwirkungen zu vermeiden.

Die Galaktographie ist eine sehr spezielle Untersuchung der Milchgänge. Zur Früherkennung von Brustkrebs wird sie nur selten herangezogen.

Im Grunde ist die Untersuchung eine erweiterte Mammographie.

Bevor die Brust geröntgt wird, spritzt der Arzt mit einer feinen stumpfen Nadel Kontrastmittel über die Brustwarze in das Milchgangsystem, das sich bäumchenartig über die gesamte Brust verzweigt. Im Röntgenbild werden die flüssigkeitsgefüllten Milchgänge dann als schneeweiße Bahnen deutlich sichtbar.

In der Regel gutartig

Eine Galaktographie dient dazu, ungewöhnliche, vor allem blutige Sekrete aus der Brustwarze abzuklären. Insbesondere wenn nur eine Brust betroffen ist, muss der Befund näher untersucht werden.

Dahinter verbirgt sich meist ein sogenanntes Papillom, ein gutartiger Tumor der Brust, der im Bereich der Milchgänge wächst und in der Regel harmlos ist. Daneben können auch Entzündungen zu einer Flüssigkeitsabsonderung aus der Brustwarze führen.

Die seltenen Ausnahmen

Sehr selten kann dahinter auch eine Krebserkrankung stecken. Manche bösartigen Tumoren entwickeln sich aus den Milchgängen, von denen mitunter auch blutige Sekrete nach außen dringen können. Auch invasiv wachsende Tumoren, die sich durch das Gewebe wühlen, können die Milchgänge durchdringen und entsprechende Veränderungen hervorrufen.

Klarheit bringt erst die Gewebeprobe

Während eine beidseitige milchige Absonderung meist hormonell bedingt und unbedenklich ist, ist eine einseitige blutige Sekretion stets verdächtig. In der Galaktographie können Veränderungen der Milchgänge festgestellt und ein raumfordernder Tumor ermittelt werden.

Um was für eine Art von Geschwulst es sind handelt und ob das Gebilde gut- oder bösartig ist, lässt sich allerdings nur über eine anschließende Gewebeprobe bestimmen.

Es erscheint sehr verlockend: den Krebs anhand seiner Wärmeabstrahlung aufzuspüren, und das ohne jegliche Strahlenbelastung und sogar, ohne die Brust dabei zu berühren. Aber Vorsicht: Zuverlässig ist das Verfahren nicht.

Ähnlich wie bei der Wärmedämmung

Vielleicht kennen Sie das Prinzip von der Wärmedämmung an Häusern. Mittels thermographischer Messungen kann dargestellt werden, wie gut ein Haus isoliert ist und und wo Wärme nach außen dringt.

Die Infrarotstrahlung, die von der Hauswand abgegeben wird und die jeweilige Temperatur angibt, wird von einer Wärmebildkamera erfasst und bildlich dargestellt. Das Haus leuchtet dann je nach Isolierungsgrad in den unterschiedlichsten Farben. So lassen sich die Schwachpunkte eruieren.

Den Krebs zum Leuchten bringen

Dasselbe Prinzip macht man sich auch bei der Thermographie für diagnostische Zwecke zunutze. Bösartige Tumoren sind stark durchblutet und stoffwechselaktiv. Das macht sie im Vergleich zum umliegenden Gewebe wärmer. Ein Aufleuchten auf dem Monitor könnte daher ein Hinweis auf Krebs sein.

Wissenschaftlich nicht begründet

Allerdings ist das Verfahren sehr ungenau und unspezifisch. Auch andere, gutartige Veränderungen der Brust oder Entzündungen können die Temperatur ansteigen lassen. Im Vergleich zu den etablierten Diagnoseverfahren schneidet die Termographie entsprechend schlecht ab.

Umso fahrlässiger ist es, die Thermographie, wie es immer wieder geschieht, als risikofreie und angenehme Alternative zur herkömmlichen Mammographie zu propagieren. Mitunter wird sogar behauptet, das Wärmebild würde den Krebs schon früher als die Röntgenuntersuchung sichtbar machen. Dafür gibt es jedoch keinerlei solide Anhaltspunkte.

Röntgen unersetzlich

Die Röntgenuntersuchung der Brust gilt als Standardmethode bei der Brustkrebsvorsorge. In zahlreichen Studien hat sie sich mit Blick auf die Detektionsrate und die Vermeidung der brustkrebsbedingten Sterblichkeit bewährt. Diese Stärken machen auch die Strahlenbelastung alle zwei Jahre vertretbar.

Keine Alternative zur Mammographie

Es wäre fatal, wenn Frauen zugunsten des vermeintlichen Wunderdetektors dem Mammographie-Screening fernblieben. Attraktiv erscheint das nicht nur wegen der fehlenden Strahlenbelastung.

Ohne Zweifel – es gibt Angenehmeres

Für viele Frauen ist die Vorstellung, ihre Brust wird eingespannt und komprimiert, nicht gerade erfreulich. Die Thermographie kommt dagegen ohne jeglichen Körperkontakt aus.

Lassen Sie sich von solchen Angeboten nicht blenden. Die Mammographie ist nach derzeitigem wissenschaftlichen Stand das geeignetste Instrument, dem Brustkrebs möglichst frühzeitig auf die Schliche zu kommen, auch wenn sie ebenfalls keine 100%ige Sicherheit bietet und durchaus ihre Schwächen hat. Andere Verfahren können daher ergänzend sinnvoll sein.

Und teuer ist sie auch

Übrigens wird die Thermographie von den Krankenkassen auch nicht bezahlt. Sie orientieren sich in der Regel daran, was in Studien erwiesen und allgemeiner wissenschaftlicher Konsens ist.