Wann sollte ich zur Mammographie gehen? Was bringt die Untersuchung? Kann ich mich auf den Befund verlassen? Im folgenden Beitrag finden Sie Fragen und Antworten zum Für und Wider der Mammographie.
Ab wann empfohlen?
Ab welchem Alter gehört die Mammographie zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm für Brustkrebs?
Soweit keine außergewöhnlichen genetischen Risikofaktoren vorliegen, ist die Mammographie vom 50. bis 69. Lebensjahr Teil des gesetzlichen Vorsorgeprogramms für Brustkrebs.
Ab dem 50. Lebensjahr wird die Untersuchung dann normalerweise alle zwei Jahre durchgeführt.
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Mammographie als Brustkrebsvorsorge: wichtig zu wissen
Warum wird die Mammographie in der Brustkrebsvorsorge erst ab dem 50. Lebensjahr eingesetzt?
Der Einsatz der Mammographie in der Brustkrebsvorsorge bedeutet immer auch eine Abwägung zwischen Nutzen und Risiko. Da es sich bei der Mammographie um eine Röntgenuntersuchung handelt, wären häufige Anwendungen in jungen Jahren mit dem Risiko der höheren Strahlenbelastung behaftet.
Unterm Strich bewerten die meisten Experten die Sachlage derzeit so, dass das Brustkrebsrisiko vor dem 50. Lebensjahr zu gering ist, als dass es regelmäßige Mammographie-Untersuchungen rechtfertigen würde.
Warum kann man die zweijährigen Mammographie-Termine üblicherweise nicht vergessen?
Weil man daran erinnert wird. Das aktuelle Programm der gesetzlichen Brustkrebs-Vorsorge (Stand Anfang 2011) sieht vor, dass Frauen ab dem 50. Lebensjahr per Post alle zwei Jahre zu den Mammographie-Untersuchungen eingeladen werden.
Vorbereitung und Ablauf
Was passiert eigentlich genau bei einer Mammographie?
Bevor die Untersuchung losgeht, müssen Sie den Oberkörper freimachen. Die eigentlichen Aufnahmen werden dann meist im Stehen gemacht.
Damit man gute und zuverlässige Bilder erhält, muss die Brust zwischen zwei strahlendurchlässigen Plexiglas-Scheiben leicht zusammengedrückt werden. Dann werden pro Brust zwei Aufnahmen in verschiedenen Ebenen angefertigt.
Im Normalfall ist die Untersuchung harmlos und geht relativ schnell. Nur das Zusammendrücken der Brust kann manchmal etwas schmerzhaft sein.
Vorbereitung auf die Mammographie: Fragen, die viele Frauen vorher beschäftigen
Tut die Mammographie weh?
Manchmal kann das Zusammendrücken der Brüste zwischen den beiden Plexiglas-Scheiben etwas unangenehm oder sogar leicht schmerzhaft sein. Das hängt von der Beschaffenheit der Brüste ab, ist aber eher die Ausnahme.
Darüber hinaus verursacht die Mammographie keine Schmerzen.
Warum sollte eine Mammographie kurz nach der Regelblutung durchgeführt werden?
Weil dann die Brust am weichsten und die Mammographie am zuverlässigsten ist. In den anderen Phasen des Monatszyklus' ist das Brustgewebe dichter und es besteht eine höhere Gefahr, dass die Mammographie "falsch positive" Befunde liefert (also z.B. einen Knoten entdeckt, der völlig harmlos ist).
Die Empfehlung, den Mammographie-Termin auf die Zeit kurz nach (dem erwarteten) Einsetzen der Regelblutung zu legen, gilt auch für Frauen, die zur Empfängnisverhütung die "Pille" einnehmen – in diesem Fall ist es die Zeit nach der monatlichen Abbruchblutung. Nach dem Aussetzen der Periode am Ende der Wechseljahre können Sie den Mammographie-Termin dann frei wählen.
Krebsverdacht: Muss ich vor den Untersuchungen meine Hormon-Tabletten oder die Pille absetzen?
Ja, das kann sein. Der Grund: Hormon-Präparate wie die "Pille", aber auch Hormone gegen Wechseljahresbeschwerden beeinflussen die Dichte des Brustgewebes, was die Aussagekraft einer Mammographie beeinträchtigen kann.
Zumindest sollten Sie das Thema vorher mit dem Arzt besprechen. In der Regel wird er oder die Praxismitarbeiter Sie ohnehin darauf ansprechen. Manchmal wird der Mammographie-Termin zum Beispiel auf die ersten Tage des Monatszyklus' gelegt, weil dann das Brustgewebe am weichsten und am besten zu beurteilen ist.
In welchen Fällen sollte statt der Mammographie lieber eine Ultraschall-Untersuchung der Brust erfolgen?
Die Mammographie hat gegenüber der Ultraschall-Untersuchung (Sonographie) den Vorteil, sensitiver zu sein. Heißt: Mit der Mammographie werden mögliche Brustkrebsherde sicherer entdeckt als mit der Sonographie.
Dafür ist der Ultraschall aber weniger gesundheitsschädlich, weil er ohne Röntgenstrahlen auskommt. Deshalb wird bei schwangeren oder stillenden Frauen mit Brustkrebs-Verdacht der Ultraschall als primäre Untersuchungsmethode empfohlen. Nur wenn sich dann ein verdächtiger Befund ergibt, muss doch noch die Mammographie nachgeschoben werden.
Darüber hinaus empfehlen Experten die Ultraschall-Untersuchung als zusätzliche Methode immer dann, wenn das Brustgewebe der Frau sehr dicht ist. Dann nämlich steigt die Gefahr, mit der Mammographie etwas zu übersehen.
Auch bei unklaren bzw. schwierig zu bewertenden Mammographie-Befunden sollte gemäß den aktuellen Leitlinien zur weiteren Abklärung eine Ultraschall-Untersuchung folgen.
Befunde und Diagnose
Wie wird der Befund einer Mammographie klassifiziert?
Bei der Mammographie gibt es kein "Ja" oder "Nein". Einen Beweis, ob Brustkrebs vorliegt oder nicht, kann nur eine Gewebeentnahme (Biopsie) liefern. Die Mammographie-Untersuchung ist also letztlich nur eine Annäherung an die Wahrheit.
Entsprechend wird der Befund in einer fünfteiligen Skala klassifiziert, abhängig davon, wie wahrscheinlich das Vorliegen von Brustkrebs nach den Bildern ist. Die fünf Stufen nennt man BI-RADS I-V oder auch B1-B5.
Muss nach einem verdächtigen Befund in der Mammographie immer eine Gewebeprobe entnommen werden?
In der Regel sind die heutigen Mammographie-Befunde so exakt, dass sie allein ein Urteil erlauben, ob ein behandlungsbedürftiger Tumor vorliegt oder nicht. Allerdings ist und bleibt es nur ein Röntgenbild, eine Restunsicherheit besteht also immer.
Daher wird bei "verdächtigem" Befund in den meisten Fällen eine Gewebeprobe (Biopsie) entnommen, um endgültige Sicherheit zu erlangen, um was es sich handelt. Im besten Fall zeigt sich in der Zelluntersuchung dann, dass der Knoten gutartig ist. Handelt es sich um einen Krebsknoten, liefert die Gewebeuntersuchung nicht nur den definitiven Nachweis, sondern zugleich auch Aufschluss über den Zell-Typ des Tumors – was wichtig ist, um die optimale Behandlungsstrategie zu ermitteln.
Mitunter sitzt ein unklarer Knoten aber auch so tief oder versteckt, dass das Mammographie-Bild keinen klaren Anhaltspunkt liefert. Dann muss mitunter eine Gewebeprobe entnommen werden, auch ohne dass tatsächlich schon ein starker Krebsverdacht besteht.
Was genau sind eigentlich Mikroverkalkungen?
Wenn sich in der Mammographie sogenannte Mikroverkalkungen zeigen, ist das zunächst einmal ein Hinweis auf Umbau- oder Vernarbungsvorgänge im Brustgewebe. Ursache sind meist harmlose Entzündungsprozesse. Allerdings kann theoretisch auch ein Tumor dahinterstecken, deshalb müssen Mikroverkalkungen manchmal zur Sicherheit weiter abgeklärt werden.
Auf dem Mammographie-Bild äußern sich diese Veränderungen als weiße Flecken – daher der etwas irreführende Name Mikroverkalkungen.
Bewertung der Mammographie
Wie zuverlässig ist die Mammographie?
Die Mammographie hat zwar in der Brustkrebsfrüherkennung und Diagnostik eine große Bedeutung, als alleinige Maßnahme ist sie aber nur bedingt zuverlässig. Nach letzten Studien werden 10-20% der bösartigen Tumoren mit der Mammographie nicht erkannt.
Außerdem sind 10% der durch Mammographie aufgedeckten "bösartigen Befunde" falsch, es stellt sich also in jedem zehnten Fall später heraus, dass gar kein bösartiger Tumor vorliegt. In einer großen Studie der Australian National University aus dem Jahre 2004 wurde festgestellt, dass das vor allem bei sehr schlanken Frauen passiert. Und bei Frauen, die Hormone gegen ihre Wechseljahresbeschwerden einnehmen.
Sehr häufig Krebsverdacht, ohne dass Krebs vorliegt
Insgesamt sind diese "falsch bösartigen" Befunde sogar häufiger als die Fälle, in denen mit der Mammographie tatsächlich ein bösartiger Tumor entdeckt wird. Für eine Frau, bei der die Mammographie auf einen bösartigen Tumor hinweist, bedeutet dies, dass sich dieser Verdacht in der Mehrzahl der Fälle durch weitere Untersuchungen wieder auflöst.
Empfohlen wird daher in der Brustkrebs-Früherkennung immer eine Kombination aus ärztlicher Untersuchung, Sonographie und Mammographie. Ein entscheidender Faktor ist dabei laut mehreren Studien auch die Erfahrung bzw. das Können des Arztes. Es lohnt sich also, hier zu einem Spezialisten zu gehen.
Pro und Contra zur Mammographie
Brustkrebs-Sterblichkeit sinkt: wegen der Mammographie?
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Brustkrebserkrankung zum Tode führt, ist in den letzten 40 Jahren deutlich gesunken. Und zwar um 44%, wie jetzt eine große Langzeitstudie zeigt. Die Ergebnisse der internationalen Forschergruppe wurden im renommierten Fachblatt Lancet veröffentlicht.
Die Wissenschaftler analysierten die Daten aus einem schwedischen Krebsregister. Über 200.000 Frauen, bei denen zwischen 1958 und 1997 Brustkrebs diagnostiziert worden war, wurden miteinander verglichen. Das wichtigste Ergebnis: Das Risiko, an der Erkrankung zu sterben, ist in diesen 40 Jahren auf fast die Hälfte gesunken. In der Studie hatte man die Frauen mit einer Brustkrebsdiagnose zwischen 1958-1977 denjenigen zwischen 1978-1997 gegenübergestellt.
Deutlich gesunkene Sterberate nach Einführung der Mammographie
Die Wissenschaftler führen diese positive Entwicklung zum einen auf verbesserte Behandlungsmöglichkeiten zurück. Aber zum anderen auch auf die Einführung der Brustkrebsvorsorge mit der Mammographie. Diese Röntgenuntersuchung der Brust wurde nämlich in Schweden 1978 eingeführt, weshalb auch gerade diese beiden 20-Jahres-Zeiträume miteinander verglichen wurden. Nach den Berechnungen der Studienautoren gehen 30% der Risikominderung auf das Mammographie-Screening zurück.
Umstritten ist aber nach wie vor der optimale Beginn der regelmäßigen Mammographie-Untersuchungen. Die Studienleiter plädieren für eine Ausweitung und einen Beginn bereits ab dem 40. Lebensjahr, weil sich in der Untersuchung auch in dieser Altersklasse schon ein positiver Effekt nachweisen ließ. Das sehen viele Experten aber anders und bleiben bei ihrer Empfehlung, mit der Mammographie erst ab 50 Jahren zu beginnen.
Stimmt das: Brustkrebs-Screening führt zur Überdiagnose?
Die Deutsche Krebsgesellschaft bezeichnet das Mammographie-Screening-Programm zur Früherkennung von Brustkrebs als erfolgreich. Denn Tumore würden früher entdeckt, wenn sie also noch klein sind. Damit sei eine Heilung wahrscheinlicher. Eine neue Studie aus Norwegen setzt jetzt allerdings Fragezeichen hinter die Erfolgsgeschichte.
Was für die Mammographie-Früherkennung spricht
Eine Bilanz des deutschen Mammographie-Screenings fällt fast durchweg positiv aus. Als Belege dafür werden gerne folgende Zahlen genannt: Vor Einführung der Früherkennung waren rund 14% aller diagnostizierten Brustkrebstumoren kleiner als 10 Millimeter, heute sind es 35%. Das ist deshalb gut, weil die Heilungschancen umso größer sind, je früher ein Tumor entdeckt wird. Früher machten die gefährlichen fortgeschrittenen Tumoren etwa die Hälfte der Brustkrebsdiagnosen aus. Innerhalb des Screenings sind es inzwischen noch gut ein Viertel. Außerdem lasse sich mit dem Screening die Sterblichkeit um bis zu 25% senken.
Kritiker sehen diese Argumente skeptisch und bezweifeln insbesondere diese letzte Zahl. Denn eine statistisch längere Überlebenszeit kann auch schlicht dadurch entstehen, dass Tumoren früher entdeckt werden und damit die Zeit mit der Diagnose künstlich verlängert wird.
Fast bei jeder fünften Frau zu Unrecht Brustkrebs diagnostiziert
Eine norwegische Studie nährt nun diese Zweifel, dass es vielleicht des Guten zu viel ist. In der Studie wurde nämlich untersucht, wie viele falsche Diagnosen im Rahmen der Früherkennung gestellt werden.
Ausgewertet wurden Daten von knapp 40.000 Frauen, bei denen in den Jahren 1996 bis 2005 Brustkrebs diagnostiziert wurde. Bei rund 7.800 geschah das im Rahmen des Screening-Programms. Bei letzteren erwies sich die Diagnose "Brustkrebs" nach eingehenderen Untersuchungen in rund 20% der Fälle als falsch.
Zusammengefasst ergibt sich damit folgende Bilanz: Wenn 2.500 Mammographie-Früherkennungsuntersuchungen stattfinden, wird bei 20 Frauen ein Brustkrebs entdeckt, der sonst nicht entdeckt worden wäre, zumindest nicht so früh. Aber nur 1 Frau von diesen 20 Patientinnen überlebt den Brustkrebs aufgrund der frühen Entdeckung. Weitere 6-10 Frauen werden zu Unrecht mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert und damit mit einem gewaltigen psychischen Schock, der vollkommen unnötig ist.
Allerdings raten die Autoren dennoch nicht vom Mammographie-Screening ab. Sie mahnen nur zu einem bewussteren Umgang damit (was immer das heißen mag).
Brustkrebs: Mammographie entdeckt zu viele harmlose Tumore
Jede dritte vermeintliche Brustkrebserkrankung, die in der Mammographie entdeckt wird, erweist sich später als harmlos. Das ist das Ergebnis einer dänischen Studie, die auch auf Befunde aus anderen Ländern zurückgriff.
Demnach werden in der Mammographie also viel zu häufig Befunde mit der Diagnose "Brustkrebs" produziert, ohne dass das in dieser Form berechtigt ist. Auch wenn das für die betroffenen Frauen irgendwann einmal zu großer Erleichterung führt – primär stürzt es unnötig in große Ängste und Frustration.
Umstrittener Wert der Früherkennungsprogramme
Allerdings ist es etwas schwierig, aus dieser Erkenntnis die richtigen Schlüsse zu ziehen. Befürworter der Mammographie-Früherkennungsuntersuchungen betonen durchaus zurecht, dass viele Krebserkrankungen nur dadurch rechtzeitig entdeckt werden. Nur manchmal eben auch fälschlicherweise. Die meisten Experten sagen aber, dass die Vorteile die Nachteile aufwiegen.
Trotzdem müssen wir am Ende noch ein bisschen Wasser in den Wein kippen: Die mehrfach nachgewiesene Tatsache, dass Brustkrebspatientinnen, deren Tumor in einer Routine-Mammographie entdeckt wurde, länger damit leben, klingt nur auf den ersten Blick wie eine eindeutige Prognoseverbesserung wegen der Früherkennung. Denn was manchmal vergessen wird: Wenn man einen Tumor früher entdeckt, lebt man auch deshalb länger damit, weil man die Diagnosestellung zeitlich vorverlegt hat.
Mammographie-Screening: Erst 54 Prozent nutzen es
Die Mammographie ist nach Einschätzung vieler Ärzte die beste Möglichkeit zur Früherkennung von Brustkrebs. Und je früher ein Tumor entdeckt wird, desto höher sei die Chance einer Heilung. Allerdings wird die Möglichkeit des Brustkrebs-Screenings von vielen Frauen überhaupt nicht genutzt. Darauf haben kürzlich die Krankenkasse DAK und die "Kooperationsgemeinschaft Mammographie" hingewiesen.
Jede Frau im Alter zwischen 50 und 69 Jahren kann die Vorsorgeuntersuchung alle zwei Jahre kostenlos durchführen lassen. Befürworter sagen, dass sich durch das Brustkrebs-Screening die Brustkrebs-Sterberate langfristig senken lässt. In Schweden, in der man ein derartiges Screening 29 Jahre beobachtete, zeigen die Zahlen 30% weniger Todesfälle.
Pro und Contra der Mammographie
Kritiker bemängeln, dass der Nutzen weit geringer ist und zur Belastung durch die Strahlung in ungünstigem Verhältnis steht. Auch wird von manchen Experten bezweifelt, ob nicht oft nur der Diagnosezeitpunkt vorverlegt wird, ohne dass sich an der Prognose irgendetwas ändert. Vielleicht sind es diese Zweifel, die dazu geführt haben, dass “nur” 54% der Frauen das Angebot wahrnehmen.
Die "Kooperationsgemeinschaft Mammographie" weist allerdings darauf hin, dass jeder dritte beim Mammographie-Screening entdeckte Tumor kleiner als 10 mm ist. Und je kleiner der Tumor ist, desto größere Chance bestehen, geheilt zu werden. Außerdem sei in einem frühen Stadium eine schonende und brusterhaltende Therapie möglich.
Anmerkung der Redaktion: Möglicherweise kommt einem jetzt der instinktive Verdacht, dass in der Kooperationsgemeinschaft lauter Radiologen sitzen, die an der Mammographie verdienen. Dieser Verdacht wird zum Teil dadurch entkräftet, dass auch andere Ärzte und Krankenkassenvertreter an diesen Empfehlungen beteiligt sind. Die verdienen allerdings auch an Frauen mit Brustkrebs. Klingt zynisch, ist aber leider so – zumindest solange Ärzte mit Kranken mehr verdienen als mit Gesunden.
Brustkrebs-Vorsorge: Ist Ultraschall nicht sicherer als Mammographie?
Was die reine Untersuchung anbelangt: ja. Wenn es aber um die Detektion eines möglichen Tumors geht, ist die Mammographie der Sonographie überlegen.
Sie machen sich wahrscheinlich Sorgen wegen der Strahlenbelastung. Tatsächlich ist die Mammographie ein Verfahren, bei dem Röntgenstrahlen auf den Körper einwirken, die bekanntermaßen schädlich sind. Man muss jedoch die mögliche Gefahr immer im Verhältnis zum Nutzen betrachten, der sich daraus ergibt. Das ist übrigens bei jeder diagnostischen und therapeutischen Maßnahme oberstes Gebot.
Das Risiko lohnt sich
Die Mammographie hat sich in zahlreichen Studien als bestes und damit auch sicherstes Mittel zur Früherkennung von Brustkrebs bewährt. Daher wird sie als Standarduntersuchung bei der Vorsorge eingesetzt.
Dabei müssen Sie auch bedenken, dass die Untersuchung normalerweise erst ab dem 50. Lebensjahr angeboten wird. Auch, wenn es zynisch klingen mag, so sind doch die möglichen Risiken der Strahlenbelastung in diesem Alter nicht zu vergleichen mit entsprechenden Untersuchungen etwa im Kindesalter. Hier muss man ganz genau hinsehen, wann man ein Kind der Strahlung aussetzt.
Aber auch bei der Vorsorgeuntersuchung sieht man natürlich genau hin. Man vergleicht nämlich den potentiellen Schaden mit den Vorteilen, den die Betroffenen davon haben. Und das ist im besten Fall: die frühzeitige Erkennung und Behandlung eines bösartigen Tumors. Man hat das sogar bis zuletzt untersucht und festgestellt, dass die brustkrebsbedingte Sterblichkeit durch die regelmäßige Mammographie sinkt. Das ist meist der entscheidende Endpunkt, auf den Ärzte und Wissenschaftler achten.
Sonographie kann zusätzlich nützlich sein
Da kommt auch die Sonographie nicht ran. Zwar ist Ultraschall an sich ein völlig harmloses Verfahren, das in keiner Weise schadet. Aber es ist eben für die Detektion eines Tumor weniger aussagekräftig als die strahlenbasierte Variante.
Allerdings kann eine Ultraschalluntersuchung in bestimmten Fälle ergänzend sinnvoll sein. Bei einer genetischen Veranlagung oder einem sehr dichten Drüsengewebe, das in der Mammographie oft schlecht beurteilt werden kann, liefert die Sonographie womöglich genauere Hinweise.
Zu beachten ist jedoch, dass dadurch auch "falscher Alarm" ausgelöst werden kann. Vielleicht fällt dem Untersucher bei genauem Hinsehen eine Kleinigkeit auf, die im Grunde gar nichts bedeutet. Um sicherzugehen, schließen sich aber weitere Untersuchungen an. Am Ende wird sogar eine Probe des verdächtigen Areals entnommen, um letztlich festzustellen: Fehlalarm.
Technik der Zukunft
Eine solche "Überdiagnostik", wie überflüssige, eher schädliche Maßnahmen auch genannt werden, sollte vermieden werden. Es ist nicht auszuschließen, dass sich in Zukunft andere Verfahren entwickeln, die der Mammographie überlegen sind. Gerade bei der Sonographie gibt es neue 3D-Geräte mit automatisierter Auswertung, die vielversprechende Ergebnisse liefern. Noch müssen sie aber einige Hürden nehmen und sich in weiteren Studien bewähren.
Wenn Sie ab dem 50. Lebensjahr regelmäßig alle zwei Jahre zum Mammographie-Screening gehen, sind Sie nach dem heutigen wissenschaftlichen Stand auf der sicheren Seite.
Kann ich mich auf einen gutartigen Befund verlassen? Und wie oft muss dann nachkontrolliert werden?
Eine endgültige Sicherheit gibt es natürlich nie, wenn Sie aber bei einem Brustkrebsspezialisten zur Untersuchung waren und neben der körperlichen Untersuchung eine Mammographie sowie eine Ultraschalluntersuchung vorgenommen wurden, ist der gutartige Befund sehr gut abgesichert.
Nachkontrollen sind zur Sicherheit gleichwohl notwendig. Empfohlen wird eine Selbstabtastung der Brust alle zwei Monate (jeweils nach der Periode) und einmal pro Jahr eine ärztliche Kontrolle. Eine Mammographie sollte ab dem 50. Lebensjahr alle zwei Jahre durchgeführt werden.
Warum kann man die Mammographie nicht durch die Ultraschalluntersuchung der Brust ersetzen?
Weil die Ultraschalluntersuchung nicht so zuverlässig ist wie die Mammographie. Heißt in der Konsequenz: Würde man die Brustkrebs-Vorsorge-Untersuchungen mit Ultraschall statt mit Mammographie durchführen, würde die Zahl der unentdeckten Tumore steigen.
Möglicherweise ändert sich das in Zukunft durch die Weiterentwicklung der Geräte. Vorerst aber gilt: Die Mammographie ist die zuverlässigste bzw. sensibelste Methode in der Früherkennung von Brustkrebs. Und das, obwohl auch mit der Mammographie Tumoren übersehen werden können.
Die Strahlenbelastung der Mammographie ist, wenn sie alle zwei Jahre durchgeführt wird, nach Einschätzung der deutschen Strahlenschutzkommission im übrigen gut vertretbar - insbesondere wenn man sie in Relation zum möglichen Schaden bei zu spät entdecktem Brustkrebs setzt.
Quellen:
- DAK, Kooperationsgemeinschaft Mammographie.
- Lancet 2003;361:1405-1410.
- Ann Intern Med April 3, 2012 156:491-499.
