Wie entsteht eine Aortenklappeninsuffizienz? Was sind typische Anzeichen für die defekte Herzklappe? Und welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Wann sollte man bei einer Aortenklappensinsuffizienz operieren? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie in folgendem Beitrag.
Basiswissen
Was passiert bei einer Aortenklappeninsuffizienz?
Bei einer Aortenklappeninsuffizienz schließt die Aortenklappe, die zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader (Aorta) liegt, zu Beginn der Erschlaffungsphase (Diastole) nicht mehr richtig, so dass Blut aus der Aorta zurück in die linke Herzkammer fließt.
Dies führt zu einer vermehrten Volumenbelastung der linken Herzkammer. Das Herz versucht, durch kräftigeres Pumpen den Blutstrom zu gewährleisten. Die Herzmuskelzellen verändern sich und die Herzkammer wird größer. Zugleich steigt der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels.
Mögliche Folge ist die Entwicklung einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und eine mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff.
Ausprägung und Stadieneinteilung
Ab welchem Blutrückfluss ist eine Aortenklappeninsuffizienz relevant?
Eine Aortenklappeninsuffizienz ist ein unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta. Beträgt der Blutrückfluss aus Hauptschlagader in die linke Herzkammer mehr als 15% der von der Herzkammer ausgeworfenen Menge an Blut, führt dies zu einer chronischen Überbelastung der linken Herzkammer.
In fortgeschrittenen Stadien der Aortenklappeninsuffizienz fließen jedoch erheblich größere Blutmengen in die linke Herzkammer zurück.
Gibt es verschiedene Schweregrade der Aortenklappeninsuffizienz?
Ja, je nach Menge des in die linke Herzkammer zurückfließenden Blutes teilt man die Aortenklappeninsuffizienz (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) in die Schweregrade I bis IV ein.
Während beim ersten Grad der Klappeninsuffizienz der Rückfluss des Blutes in die linke Herzkammer gering ist, steigt mit jedem Schweregrad die Menge des Blutrückflusses. Mit dem Schwergrad des Herzklappenfehlers nimmt auch die Volumenbelastung der linken Herzkammer zu (Linksherzbelastung) und damit die Gefahr einer Herzschwäche.
Ursachen
Was sind die Ursachen einer Aortenklappeninsuffizienz?
Einer Aortenklappeninsuffizienz (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) können entzündliche Prozesse an der Herzklappe zugrundeliegen. Diese Entzündungen führen zu einem narbigen Umbau der Klappe, die dann nicht mehr dicht schließen kann.
Weitere mögliche Ursachen von Veränderungen der Klappe sind Bluthochdruck und Arteriosklerose. Zudem gibt es Bindegewebserkrankungen, die zu einer Klappeninsuffizienz führen.
Früher war häufiger eine Syphilis für die Klappeninsuffizienz verantwortlich. Auch eine fehlerhafte Anlage der Klappe, etwa mit nur zwei Segeln, kann dem Herzklappenfehler zugrundeliegen.
Ursachen der Aortenklappeninsuffizienz: Bluthochdruck, Entzündungen, Alter und Veranlagung
Welche Rolle spielt Bluthochdruck bei der Aortenklappeninsuffizienz?
Muss das linke Herz permanent gegen einen erhöhten Gefäßwiderstand Blut auswerfen, wirkt sich dies negativ auf die Aortenklappe aus. Wie in den Gefäßen selbst kommt es zu degenerativen Veränderungen an der Klappe, so dass diese nicht mehr richtig schließt.
Auch bei bereits bestehender Aortenklappeninsuffizienz verschlimmert ein erhöhter Widerstand der Gefäße bei einem zu hohen Blutdruck den Rückfluss in die Herzkammer.
Kann es sein, dass eine Aortenklappeninsuffizienz auch erst lange Zeit nach einem rheumatischen Fieber und einer Endokarditis auftritt?
Ja, zwischen dem Auftreten einer rheumatischen Endokarditis und eines Klappenfehlers können viele Jahre vergehen.
Im Durchschnitt kommt es nach 19 Jahren zu Fehlern an Klappen, meist am linken Herzen.
Ist die Aortenklappeninsuffizienz eine Alterskrankheit?
Eine echte Alterkrankheit ist die Aortenklappeninsuffizienz (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) nicht. Eine mangelnde Schließfähigkeit der Aortenklappe kann im Grunde in jedem Alter auftreten, denn die Ursachen sind ganz unterschiedlich.
Besonders bei älteren Personen spielt häufig Verschleiß im Rahmen einer Arteriosklerose eine Rolle. Alle Risikofaktoren der Arteriosklerose sind demnach auch Risikofaktoren für die Entwicklung einer Aortenklappeninsuffizienz.
Kann eine Aortenklappeninsuffizienz auch angeboren sein?
Ja, selten kommt eine angeborene Insuffizienz der Aortenklappe vor (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta). Möglich etwa ist die fehlerhafte Anlage einer Klappe mit zwei oder vier Segeln anstatt der normalen drei Segel.
Auch im Rahmen anderer Herzfehler wie einer bestehenden Verbindung zwischen beiden Herzkammern (Ventrikelseptumdefekt) kommt es häufiger zu einer Aortenklappeninsuffizienz. Auch Bindegewebserkrankungen können die Ursache sein.
Symptome
Welche Symptome verursacht eine Aortenklappeninsuffizienz?
Bei einer gering ausgeprägten Insuffizienz der Aortenklappe (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) bestehen häufig keinerlei Beschwerden, so dass es kaum möglich ist, anhand von Frühsymptomen eine Diagnose zu stellen.
Erst mit zunehmender Schlussunfähigkeit der Klappe können Beschwerden wie rasche Ermüdbarkeit, Luftnot, Herzklopfen (Palpitationen), eingeschränkte Belastbarkeit, Schwindel und seltener Beschwerden der Angina pectoris (Herzenge) vorkommen.
Kann man eine Aortenklappeninsuffizienz äußerlich erkennen?
Meist kann man eine Insuffizienz der Aortenklappe (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) nicht von außen erkennen.
Es gibt aber Fälle, bei denen sich Pulsationen der Halsarterien beobachten lassen. Auch lässt sich manchmal nach leichtem Druck auf einen Fingernagel die Pulsation von Kapillaren, sehr kleinen arteriellen Gefäßen, erkennen (bewegen sich auf und ab). Und dann gibt es noch das sogenannte Musset-Zeichen, das aber selten zu sehen ist: ein pulssynchrones Kopfnicken als Zeichen der Aortenklappeninsuffizienz.
Untersuchungen
Kann der Arzt bereits durch das Abhören eine Aortenklappeninsuffizienz feststellen?
Beim Abhören des Herzens kann sich bereits der Verdacht auf eine Aortenklappeninsuffizienz ergeben. Ein typisches Geräusch kann in der Entspannungsphase (Diastole) des Herzens hörbar sein, v.a. in sitzender vornübergebeugter Haltung.
Darüber hinaus kann ein niedriger unterer Blutdruckwert auffallen (diastolischer Druck), ein großer Unterschied zwischen beiden gemessenen Blutdruckwerften sowie ein Puls, der schnell, hoch und hart ist (Pulsus celer et altus). Dieser Puls wird auch als Wasserhammerpuls bezeichnet.
Mit welchen Untersuchungen wird eine Aortenklappeninsuffizienz nachgewiesen?
Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) ist geeignet, den Verdacht auf eine Aortenklappeninsuffizienz (unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta) zu bestätigen.
Mit der Untersuchung lässt sich auch die Menge des Blutrückflusses in die Herzkammer und somit die Schwere der Klappenschwäche bestimmen. Auch zur Ursache können Aussagen gemacht werden.
Mit der Elektrokardiograhie (EKG), der Auszeichnung der elektrischen Herzströme, lassen sich typische Zeichen der Linksherzbelastung nachweisen. Auch das Röntgenbild des Brustraumes kann Zeichen der Aortenklappeninsuffizienz liefern. Eine noch genauere Untersuchung ermöglicht die Herzkatheteruntersuchung.
Therapie
Wie kann man eine Aortenklappeninsuffizienz behandeln?
Besonders in den Anfangsstadien helfen Medikamente, die die Gefäße weit stellen, z.B. ACE-Hemmer und Betablocker. Die Aortenklappeninsuffizienz selbst lässt sich damit allerdings nicht beseitigen.
In fortgeschrittenen Stadien dagegen ist eine Operation notwendig, bei der die Herzklappe entweder durch eine Prothese ersetzt oder wiederaufgebaut (rekonstruiert) wird.
OP bei Aortenklappeninsuffizienz
Wann sollte man bei einer Aortenklappensinsuffizienz operieren?
Bei einer Aortenklappeninsuffizienz besteht ein unzureichender Verschluss der Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Aorta. In der Regel plant man eine Operation, wenn die Betroffenen Symptome entwickeln und vermindert belastbar sind.
Auch bei zu starker Belastung der linken Herzkammer sollte man operieren, selbst wenn keine stärkeren Beschwerden bestehen. Eine Operation ist auch notwendig, wenn eine Entzündung der Herzinnenhäute (Endokarditis) für die Funktionsbeeinträchtigung der Herzklappe verantwortlich ist und diese sich medikamentös nicht behandeln lässt.
Welche Verfahren werden bei einer Aortenklappenrekonstruktion eingesetzt?
Bei einer Aortenklappenrekonstruktion liegt in der Regel eine Schlussunfähigkeit der Klappe, eine sogenannte Aortenklappeninsuffizienz oder einfach nur Aorteninsuffizienz vor. Das bedeutet, dass Blut, dass von der linken Herzkammer in die Hauptschlader gepumpt wurde, zu einem größeren Teil wieder in die Herzkammer zurückfließt statt, wie bei einer dichten Herzklappe, nur in den Körper. Es pendelt also Blut zwischen Hauptschlagader und linker Herzkammer hin und her, dass die Herzkammer belastet und schließlich dazu führt, dass diese sich aufweitet und versagt. Ziel der Aortenklappenrekonstruktion ist daher, die meist erweiterte Hauptschlagader im ersten teil nach dem Herzen zu raffen.
Zwei Methoden – Operation nach David und nach Yacoub
Die beiden Operationen, die beide nach dem gleichen Prinzip arbeiten, sind nach den Herzchirurgen benannt, die sie zum ersten Mal durchgeführt haben und die weltweit damit die meisten Erfahrungen haben. Beide Methoden werden in spezialisierten Kliniken auch in Deutschland angeboten.
Bei der Methode nach David (benannt nach Tirone S. David aus Kanada) wird der Anfangsteil der Hauptschlagader, die sogenannte Aortenwurzel entfernt und nur die eigene Aortenklappe belassen. Dann wird eine Gefäßprothese passender Größe über die Herzklappe geführt und an der linken Herzkammer festgenäht. Anschließend wird die Aortenklappe wie bei einem gerüstfreien biologische Aortenklappenersatz in diese Gefäßprothese eingenäht.
Bei der Methode nach Yacoub, die nach dem englischen Herzchirurgen Sir Maghdi Yacoub benannt ist, wird etwas weniger von der Aortenwurzel entfernt und die Gefäßprothese dann oberhalb der Aortenklappe angenäht. Bei beiden Operationen müssen jeweils noch die rechte und die linke Herzkranzarterie in die Gefäßprothese eingenäht werden. Insgesamt sind diese Operationen im Vergleich mit einem einfachen Ersatz der Aortenklappe kompliziert. Ob der Eingriff den gewünschten Erfolg hat hängt wesentlich von der Auswahl der richtigen Patienten dafür ab.
Kann man eine defekte Aortenklappe operativ wiederherstellen?
Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, die Aortenklappen zu ersetzen oder zu rekonstruieren. Beim Ersatz der Aortenklappe kommen künstliche oder biologische Prothesen zu Einsatz.
Möglich ist auch der Ersatz der Aortenklappe durch eine andere Herzklappe, die sogenannte Pulmonalklappe, wobei diese dann mit einer künstlichen Klappe ersetzt werden muss. Bei einer Rekonstruktion wird die Aortenklappe wieder aufgebaut, so dass Form und Funktion der Klappe wiederhergestellt sind.
Welche Klappenprothesen werden bei Aortenklappen-Erkrankungen eingesetzt?
Meist muss eine erkrankte Herzklappe ersetzt werden; wie bei allen Klappenerkrankungen sind künstliche und biologische Herzklappen in unterschiedlichen Größen verfügbar.
Künstliche Herzklappen haben heute meist zwei Flügel aus Kohlenstoff, die in einem Metallring verankert sind. Damit diese Klappe in das Herz eingenäht werden kann, weisen sie einen Filzring auf. Künstliche Klappen werden nur noch bei sehr jungen Patienten eingesetzt, weil man danach lebenslang Marcumar einnehmen muss.
Für ältere Menschen dagegen ist das Risiko, aufgrund der begrenzten Haltbarkeit von biologischen Klappe erneut operiert werden zu müssen, geringer als das Risiko, unter Marcumar eine Blutung zu erleiden. Biologische Klappen werden aus Schweineherzen gewonnen oder aus dem Herzbeutel von Rindern oder Pferden hergestellt, das durch Vorbehandlung haltbarer gemacht wurde. Sie werden für Aorten-Erkrankungen mit oder ohne Gerüst hergestellt.
Klappen mit Gerüst und ihre Alternativen
Die Klappen mit Gerüst bestehen aus einem Kunststoffgehäuse, in die die Klappensegel verankert wurden und das von einem Filzring umgeben ist. Ihre Handhabung ist sehr einfach und die Operation ist sehr schnell durchführbar. Allerdings verbrauchen sie durch den Filzring mehr Platz in der Hauptschlagader als eine natürliche Klappe, sodass sie gerade bei sehr kleinen Verhältnissen einen erhöhten Widerstand verursachen können.
Daher wurden biologische Herzklappen entwickelt, die sich der Innenwand der Hauptschlagader anschmiegen und kein Gerüst benötigen. Sie haben ähnlich niedrige Widerstandswerte wie gesunde, natürliche Klappen, sind aber wesentlich aufwendiger während der Operation, weil sie zusätzlich an der Wand der Hauptschlagader verankert werden müssen.
Welche Vor- und Nachteile hat der Aortenklappenersatz mit einer künstlichen Herzklappe?
Ein mechanischer Aortenklappenersatz mit einer künstlichen Aortenklappe hat den Vorteil einer vollen Funktionsfähigkeit bei sehr langer Lebensdauer. Im Labor ließ sich eine nahezu unbegrenzte Haltbarkeit nachweisen.
Die Implantation einer künstlichen Herzklappe erfordert allerdings eine lebenslange Hemmung der Blutgerinnung mit Medikamenten (orale Antikoagulation). Insbesondere nach der Operation besteht aufgrund der Gewebeverletzung eine erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln, weshalb die Blutgerinnung engmaschig kontrolliert werden muss.
Aber auch nach längerer Zeit ist die Gefahr der Blutgerinnselbildung erhöht, da der Körper die künstliche Klappe als Fremdmaterial erkennt.
Wie lange hält eine neue Aortenklappe?
Eine rekonstruierte Aortenklappe soll lebenslang halten. Der relativ komplexe Eingriff wird vor allem bei jungen Patienten mit einer reinen Schlussunfähigkeit der Klappe, einer Aortenklappeninsuffizienz eingesetzt, bei der die Klappensegel zart und nicht verkalkt sind.
Nach 10 Jahren funktionieren bei richtiger Auswahl der Patienten, der richtigen Methode und bei entsprechender Erfahrung des Herzchirurgen noch über 90% der rekonstruierten Klappen regelrecht. Man muss keine Blutverdünnung oder andere Medikamente einnehmen, sollte sich aber regelmäßigen Ultraschalluntersuchungen (Echokardiographien) beim Kardiologen unterziehen. Wenn bei Ihnen eine Rekonstruktion der Aortenklappe durchgeführt wurde benötigen Sie bei entsprechenden Eingriffen immer eine Endokarditis-Prophylaxe, weil auch hier fremdes Material in der Nähe der Herzklappen eingesetzt wurde. Einen entsprechenden Ausweis erhalten Sie noch im Krankenhaus!
Prognose
Was passiert, wenn man sich bei fortgeschrittener Aortenklappeninsuffizienz nicht operieren lässt?
Die Belastung des linken Herzens aufgrund des Blutrückstromes aus der Hauptschlagader führt zu Veränderungen des Herzmuskels und zu einer zunehmenden Pumpschwäche (Herzinsuffizienz). Diese endet ohne Behandlung letztlich mit einem Versagen des Herzens.
Bei einer vom Arzt dringend empfohlenen Operation ist, wenn die Operation ausbleibt, nach wenigen Jahren mit dem Tod zu rechnen.
Quellen:
- Leitlinie: Herzklappenerkrankung. Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK). www.leitlinien.dgk.org.
