Warum ist eine Aortenklappenstenose so gefährlich? Wie entsteht eine Aortenklappenstenose? Was sind typische Anzeichen für die verengte Herzklappe? Und welche Therapiemöglichkeiten gibt es? Antworten auf diese und weitere Fragen finden Sie in folgendem Beitrag.
Basiswissen
Was ist eine Aortenklappenstenose?
Öffnet sich die Aortenklappe in der Auswurfsphase des Herzens nur unzureichend, ist sie verengt bzw. stenosiert. Man spricht von Aortenklappenverengung oder Aortenklappenstenose.
Eine Aortenklappenstenose kann angeboren oder - wie meistens der Fall - erworben sein. Im Rahmen der Arteriosklerose entwickelt sich bei vielen älteren Menschen eine kalzifizierende Aortenklappenstenose (kalzifizierend = verkalkend). Die Risikofaktoren entsprechen denen der Arteriosklerose. Aber auch Entzündungen können zu einer erworbenen Aortenklappenstenose führen.
Ursachen
Kann eine rheumatische Erkrankung Ursache der Aortenklappenstenose sein?
Ja, infolge rheumatischer Erkrankungen kann es zu einer rheumatischen Endokarditis (chronische Herzentzündung) mit Beteiligung der Herzklappen kommen.
Typischerweise finden sich narbig verformte Klappen und Verklebungen der Klappenränder.
Wesentlich häufiger jedoch kommen Verengungen der Aortenklappe infolge degenerativer Veränderungen bei älteren Menschen vor (Arteriosklerose, Gefäßverkalkung).
Verengung der Aortenklappe durch Verkalkung: Hat man dann auch in anderen Gefäßen eine Arteriosklerose?
Ja, ist die Aortenklappe aufgrund einer Verkalkung verengt, ist es nicht unwahrscheinlich, dass auch andere Gefäße wie die Herzkranzgefäße verkalkt und verengt sind.
So tritt die Aortenklappenstenose infolge einer Verkalkung mit zunehmendem Alter häufiger auf - wie dies auch bei der koronaren Herzkrankheit der Fall ist. Deshalb ist bei relevanter Verengung der Aortenklappe oft auch eine Untersuchung der Herzkranzgefäße sinnvoll.
Ist die Aortenklappenstenose eine Alterskrankheit?
Auch wenn die Aortenklappenstenose v.a. bei älteren Menschen über 65 Jahre vorkommt, ist sie keine eigentliche Alterskrankheit. Denn zur Verengung der Klappe kommt es durch eine meist vermeidbare Degeneration und Verkalkung des Gewebes und der Gefäße.
Die zugrundeliegende Arteriosklerose ist von einer Vielzahl von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Übergewicht und Zuckerkrankheit abhängig. Das Alter stellt nur einen unter mehreren Risikofaktoren dar.
Warum kommen Verengungen der Aortenklappe heute häufiger vor als früher?
Dass eine Verengung der Aortenklappe heutzutage häufiger als früher vorkommt, liegt zum einen an dem höheren Alter der Menschen und der steigenden Lebenserwartung.
Auch sind die Untersuchungsmöglichkeiten heute wesentlich besser als früher. Die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) ist eine moderne Untersuchung zur sicheren Diagnose von Klappenfehlern. Mit anderen Worten: Früher starben wir entweder zu früh oder die Aortenklappenverengung wurde gar nicht erst entdeckt.
Symptome
Wie macht sich eine Verengung der Aortenklappe bemerkbar?
Bei einem leichten Grad der Aortenklappenverengung haben viele Betroffene noch keinerlei Beschwerden. Bei höhergradiger Stenose der Klappe kommt es zu Luftnot - zunächst bei stärkerer, später auch bei geringer körperlicher Belastung.
Zusätzlich können sich Engegefühl und Schmerzen in der Brust einstellen. Durch die verminderte Blutversorgung des Gehirns kann es zu Schwindel und Bewusstlosigkeit kommen. Auch kann infolge der Herzschädigung eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz) entstehen.
Können die Beschwerden einer Aortenklappen-Verengung mit anderen Krankheiten verwechselt werden?
Ja, Symptome wie Luftnot bei Belastung, Brustschmerzen, Schwindel bis hin zur Bewusstlosigkeit können vielfältige Ursachen haben. Nicht selten kommt es bei älteren Menschen auch vor, dass sie unter mehreren Erkrankungen leiden.
Verstärkte Beschwerden sollte man also nicht immer auf die bereits bekannten Krankheiten schieben. Besonders wenn sich die Beschwerden trotz einer Behandlung nicht bessern, ist eine Untersuchung des Herzens wichtig.
Aber auch wenn keine zusätzlichen Erkrankungen vorliegen, neu auftretende Beschwerden wie Luftnot oder Schwindel sollte man nie auf die leichte Schulter nehmen, sondern ihnen auf den Grund gehen.
Kann man eine schwere Verengung der Aortenklappe haben, aber keine Beschwerden?
Ja, das ist möglich. Im Rahmen moderner Ultraschalluntersuchungen des Herzens werden immer häufiger fortgeschrittene Stadien der Aortenklappenstenose entdeckt, die bei dem Betroffenen jedoch keine Beschwerden verursachen.
Eine operative Behandlung ist trotz der Beschwerdefreiheit meistens dennoch nötig, da das linke Herz häufig bereits erheblichen Schaden genommen hat oder in absehbarer Zeit nehmen wird.
Untersuchungen
Wie wird eine Verengung der Aortenklappe festgestellt?
Eine Verengung der Aortenklappe lässt sich mit einer Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) feststellen. Ergänzende Untersuchungen sind ein Ruhe-EKG (Elektrokardiographie) und ein Belastungs-EKG sowie Röntgenaufnahmen des Brustkorbs.
Aus diesen Untersuchungen ergeben sich Hinweise auf die Herzaktion, Erregungsleitung und Sauerstoffversorgung des Herzmuskels sowie mögliche Auswirkungen der Klappenschädigung auf die Gefäße und die Lunge.
Diagnostik
Aortenstenose: Was hört der Arzt beim Abhören mit dem Stethoskop?
Der Arzt hört bei einer relevanten Verengung der Aortenklappe möglicherweise ein typisches Geräusch in der Anspannungsphase (Systole) des Herzens.
Charakteristisch ist auch der Puls bei dem Klappenfehler. Er ist, wie Ärzte sagen würden, "klein und weich" (Pulsus tardus et parvus). Das heißt, man fühlt den Pulsschlag (im Gegensatz zur Aortenklappeninsuffizienz) nur schwach.
Woran erkennt der Arzt, wie ausgesprägt eine Aortenklappenstenose ist?
Die Verengung der Aortenklappe wird in vier, manchmal auch nur noch in drei Schweregrade eingeteilt.
Während die Verengung der Herzklappe bei Grad I gering ist, nimmt diese mit jedem Grad zu und es kommt daneben zu zunehmenden Veränderungen des Blutflusses und des Blutdrucks in der Aorta sowie der linken Herzkammer. Für die Einteilung entscheidend ist der Durchmesser der geöffneten Klappe, also das Maß der Durchgängigkeit.
Gibt es Blutwerte, die auf die Schwere einer Aortenklappenstenose hinweisen?
Der Werte zweier Proteine im Blut, nämlich des BNP (B-Typ Natriuretisches Peptid) und des sogenannten NT-pro-BNP geben Anhaltspunkte zur Funktionsfähigkeit des linken Herzens. Die Werte korrelieren mit der Schwere der Aortenklappenverengung.
Die beiden Proteinwerte im Blut können auch zur Entscheidung des richtigen Zeitpunkts für eine Operation herangezogen werden.
Wie häufig sollten bei Verengung der Aortenklappe Kontrolluntersuchungen stattfinden?
Verlaufskontrollen sind bei leichter mit mittelschwerer Aortenklappenstenose sehr wichtig, um Veränderungen über die Zeit beurteilen zu können und rechtzeitig operativ zu behandeln.
Häufig genügt eine Kontrolle alle zwei Jahre, wenn keine oder nur geringe Beschwerden vorliegen. Bei Beschwerden und höhergradiger Verengung sind eventuell häufigere Untersuchungen notwendig. Treten neue Beschwerden auf, sollte unbedingt eine Untersuchung erfolgen.
Therapie
Kann man eine Aortenklappenstenose medikamentös behandeln?
Die Verengung bei einer geringergradigen Aortenklappenstenose bedarf in der Regel keiner Behandlung, jedoch der Kontrolle. Eine medikamentöse Behandlung wird häufig erst bei einer Schädigung des Herzens (z.B. einer Herzschwäche) verordnet.
Hier kommen v.a. Medikamente zur Entwässerung (Diuretika) und manchmal Herzglykoside zum Einsatz. Herzwirksame Medikamente sind nur unter großer Vorsicht anzuwenden.
Was kann man tun, wenn bei hochgradiger Aortenklappenstenose nicht operiert werden kann?
Nicht alle Menschen mit einer Verengung der Aortenklappe können problemlos mit einer neuen Herzklappe (Aortenklappe) versorgt werden. Sind die Betroffenen sehr alt und leiden unter zusätzlichen Krankheiten, kann unter Umständen kein operativer Standardeingriff durchgeführt werden.
Es besteht allerdings die Möglichkeit, die Aortenklappe mit einem "minimal invasiven Verfahren", dem sogenannten perkutanen Klappenersatz, zu behandeln. Dabei wird ein Katheter über die Arterie des Oberschenkels bis an die Aortenklappe vorgeschoben und über diesen Katheter operiert. Möglich ist darüber hinaus eine Aufdehnung der Klappe, um sie dann später operativ durch eine künstliche Klappe zu ersetzen.
OPs bei Aortenklappenstenose
Neue Herzklappe: Was ist ein TAVI?
TAVI bedeutet "Transcatheter aortic valve implantation". Übersetzt bedeutet das kathetergestützte Aortenklappen-Implantation. Über einen eingeführten Herzkatheter wird bei der TAVI eine verengte Aorten-Herzklappe ersetzt.
Dieser Eingriff stellt somit also eine minimal-invasive Methode dar, eine verengte Aortenklappe, also die Herzklappe zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader zu behandeln.
Aufdehnung mit einem Ballon
Anders als bei einer normalen Operation an der Aortenklappe, bei der nach Eröffnung des Brustkorbes und Anschluss der Herz-Lungen-Maschine die erkrankte Klappe herausgeschnitten und dann durch eine künstliche oder biologische Herzklappe ersetzt wird, erfolgt bei einem TAVI die Aufdehnung der verengten Klappe mit einem Ballonkatheter. Anschließend wird an dieser Stelle eine zusammengefaltete biologische Herzklappe eingeführt und ebenfalls mit einem Ballon verankert.
Dieser Eingriff kann über die Leiste (perkutan) oder über einen kleinen Schnitt am linken Brustkorb über die Herzspitze durchgeführt werden. Allerdings ist weiterhin in der Regel eine Vollnarkose erforderlich. Für welche Patienten ein TAVI in Frage kommt entscheiden Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam; ein TAVI kann daher auch nur in Krankenhäusern durchgeführt werden, die über beide Abteilungen verfügen.
Welche Vorteile hat ein perkutanter Aortenklappenersatz?
Bei einem perkutanen Aortenklappenersatz wird wie beim Herzkatheter ein Draht in die Leiste eingeführt; manchmal muss wegen der relativ dicken Schläuche, die dann eingeführt werden, mit einem kleinen Schnitt ein Zugang zu den Arterien und Venen in der Leiste geschaffen werden.
Zum einen wird damit ein großer Schnitt und damit auch das Risiko einer Wundheilungsstörung am Brustbein vermieden. Außerdem wird mit dem perkutanen Aortenklappenersatz im Gegensatz zum normalen Ersatz der Aortenklappe der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine vermieden, die wegen der Fremdoberflächen und dem Kontakt des Blutes mit Luft immer zu einer gewissen Entzündungsreaktion des Körpers führen. Ein perkutaner Aortenklappenersatz eignet sich vor allem für Patienten, bei denen das Risiko für eine normale Herzoperation zu groß ist.
Verengte Herzklappe: Was ist ein transapikaler Aortenklappen-Ersatz?
Bei einem transapikalen Aortenklappenersatz wird die erkrankte Herzklappe durch einen kleinen Schnitt über der linken Brustseite aufgedehnt. Weil es sich dabei um eine richtige Operation handelt, muss der Eingriff immer in Vollnarkose durchgeführt werden.
Der Herzchirurg sucht über den kleinen Schnitt die Herzspitze auf. Hier wird dann eine Kanüle in die linke Herzkammer eingeführt und über diese dann ein Draht durch die verengte Aortenklappe zwischen linker Herzkammer und der Hauptschlagader. Die Herzklappe wird dann mit einem Ballon aufgedehnt und das Herz für diesen kurzen Moment durch sehr schnelle Herzschläge ruhig gestellt. Anschließend wird über den Draht dann eine zusammengefaltete biologische Herzklappe eingeführt und mit einem Ballon verankert. Die Kanüle wird aus dem Herzen entfernt, das kleine verbleibende Loch zugenäht und die Wunde verschlossen.
Sinnvoll vor allem bei Eingriffen in höherem Alter
Ein transapikaler Aortenklappenersatz wird vor allem bei Patienten empfohlen, bei denen wegen Begleiterkrankungen oder zu starker Verkalkungen der Hauptschlagader das Risiko einer normalen Aortenklappen-Operation zu groß ist, bei denen aber v.a. wegen der Verkalkungen eine Herzklappe nicht über die Leistenarterien eingeführt werden kann. Darum und auch weil bislang nur biologische Herzklappen mit begrenzter Haltbarkeit verwendet werden können, eignet sich diese Methode vor allem für sehr alte Patienten.
Verengte Aorten-Herzklappe: Was ist eine Ross-Operation?
Bei einer Ross-Operation wird die erkrankte Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe ersetzt. Die Aortenklappe befindet sich am Ausgang der linken Herzkammer. Die Pulmonalklappe ist das Pendant am Ausgang der rechten Herzkammer.
Anstelle der Pulmonalklappe wird dann entweder ein Homograft oder eine speziell dafür gefertigte biologische Herzklappe eingepflanzt.
Vor allem bei Kindern eine Option
Die Operation ist benannt nach Donald Ross, einem englischen Herzchirurgen, der sie in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts erstmals durchgeführt hat. Hintergrund war damals die begrenzte Haltbarkeit biologischer Klappen v.a. im linken Kreislauf, also der Hälfte des Blutkreislaufs, in dem besonders hohe Drücke auftreten. Die Idee war, eine körpereigene Klappe mit dem hohen Druck zu belasten und für das rechte Herz, aus dem die eigene Pulmonalklappe stammt, einen Homograft zu verwenden, der dann aufgrund der geringeren Belastung länger hält als im linken Herzen.
Der Nachteil ist, dass aus einer Operation an einer Klappe ein Eingriff an zwei Klappen wird und sich die Komplikationsrate dadurch erhöht. Der Eingriff dauert auch erheblich länger und ist technisch sehr anspruchsvoll. Daher hat sich die Ross-Operation trotz sehr guter Langzeitergebnisse v.a. bei jungen Patienten nicht wirklich durchsetzen können. Durchgeführt wird sie heute v.a. bei Kindern und sehr jungen Menschen, die z.B. wegen einer geplanten Schwangerschaft kein Marcumar einnehmen dürfen.
Alltag
Darf ich trotz Aortenklappenstenose Sport treiben?
Inwieweit körperliche Belastung möglich ist, muss der Arzt im Einzelfall festlegen. Entscheidend ist die körperliche Untersuchung sowie Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie), mit der der Schweregrad der Klappenverengung festgelegt werden kann.
Bei leichter Klappenstenose ohne Beschwerden kann in der Regel Sport getrieben werden, ohne dass sich die Betroffenen einschränken müssen. Bei mittelschwerer Klappenverengung dagegen sollte man in einem Test die Belastbarkeit klären lassen. Bei schwerer Stenose ist nur eine geringe körperliche Aktivität möglich.
Mögliche Folgen
Ist die Gefahr eines Herzinfarkts bei der Aortenklappenstenose erhöht?
Ja. Der Hintergrund: Bei einer Verengung der Aortenklappe kommt es auch häufig zu einer veränderten Durchblutung der Herzkranzgefäße. Zudem verändern sich der Herzmuskel und sein Sauerstoffbedarf.
Darüber hinaus findet sich häufiger eine Verkalkung der Herzarterien, wenn die Klappenstenose auf einer Arteriosklerose beruht. Nicht wenige Menschen entwickeln bei Vorliegen einer Aortenklappenstenose Beschwerden der Herzenge (Angina pectoris) und der koronaren Herzkrankheit, ein Hinweis auf eine gestörte Durchblutung des Herzmuskels.
Ist die Gefahr des plötzlichen Herztods bei der Aortenklappenstenose erhöht?
Ja. Und dies ist besonders problematisch, da einige Menschen mit Aortenklappenstenose keine oder nur geringe Beschwerden aufweisen.
Infolge der Veränderungen des Herzmuskels kann es auch zu Erregungsleitungsstörungen und Rhythmusstörungen kommen. Bleibt eine Aortenklappenstenose unerkannt, besteht deshalb eine erhöhte Gefahr für die Entwicklung des plötzlichen Herztods.
Wie entwickelt sich eine Aortenklappenstenose ohne Behandlung?
Natürlicherweise verläuft die Aortenklappenstenose über lange Jahre ohne Symptome. Wenn dann aber die Verengung so ausgeprägt ist, dass sie starke Beschwerden verursacht, sind oft schon Folgeschäden am Herzen aufgetreten.
Jedes Jahr nimmt die Öffnung der Klappe etwas ab, wobei die Geschwindigkeit dieser Verengung individuell sehr verschieden sein kann. Es kann sich manchmal auch über recht lange Zeiträume nichts verändern. Deshalb ist es wichtig, in regelmäßigen Untersuchungen das Fortschreiten der Stenose zu beobachten, sprich vom Arzt kontrollieren zu lassen.
Quellen:
- Leitlinie: Herzklappenerkrankung. Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK). www.leitlinien.dgk.org.
