Künstliche Befruchtung: Chancen, Risiken, Kosten

Es gibt unterschiedliche Arten der künstlichen Befruchtung. Wie hoch sind die Erfolgsraten der einzelnen Verfahren? Unter welchen Bedingungen werden die Kosten übernommen? Was sollte beachtet werden und welche Risiken gibt es dabei? Auf diese und viele weitere Fragen rund um die künstliche Befruchtung antworten Ärzte in diesem Beitrag.

Formen

Was fällt alles unter die Bezeichnung "Künstliche Befruchtung"?

Als künstliche Befruchtung werden umgangssprachlich alle Verfahren bezeichnet, bei denen ein Kind nicht durch Geschlechtsverkehr entsteht. Zu den verschiedenen Spielarten der künstlichen Befruchtung zählen u.a.:

• Homologe Insemination: Spermien des Partners werden künstlich in den Genitaltrakt der Frau eingeführt.
• Heterologe Insemination: das gleiche wie oben, nur dass es sich um einen fremden Mann, also gespendete Spermien handelt.
• Intratubarer Gametentransfer (GIFT: Gamete Intrafallopian Transfer): Eizellen werden über Bauchspiegelung aus dem Eierstock "abgesaugt" und dann zusammen mit zuvor gesammelten Spermien zurückbefördert.
• In-vitro-Fertilisation (IVF): Eizelle und Spermium werden außerhalb des Körpers vereint und dann zurückgeführt.
• In-vitro-Maturation (IVM): das gleiche wie bei der IVF, aber mit noch unreifen Eizellen.
• Intrazytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) auch ähnlich zur IVF, aber Spermium wird aktiv in die Eizelle "gespritzt".

Chancen

Wie hoch sind die Erfolgsraten der Kinderwunsch-Behandlung?

Es gibt nicht nur keine Garantie einer erfolgreichen Kinderwunsch-Behandlung bei Paaren, die „eigentlich“ unfruchtbar sind, die Erfolgsraten sind auch – nüchtern und ehrlich betrachtet – nur mäßig hoch.

Abhängig u.a. von der individuellen Befundsituation des Paares, der Kompetenz und Erfahrung des Behandlungsteams sowie der gewählten Behandlungsmethode beträgt der effektive Erfolg in Deutschland derzeit alles in allem vermutlich etwa 10-15%. Das ist die Baby-take-home-Rate, die die Wahrscheinlichkeit angibt, mit der sich der Kinderwunsch nach einer Behandlung tatsächlich erfüllt. Diese Quote sinkt mit jedem Versuch und liegt deutlich niedriger als die von den Behandlungszentren meist in den Vordergrund gerückten Schwangerschaftsraten.

Dies soll Sie nicht davon abhalten, alles Machbare auch zu probieren, sofern es der Erfüllung Ihrer Wunschvorstellungen dienlich sein könnte. Sie sollten sich aber auch keine falschen Hoffnungen machen, bevor Sie die in der Regel zeitlich und finanziell aufwändigen, anstrengenden und seelisch belastenden Prozeduren auf sich nehmen. Wenn Sie vorher bewusst verinnerlichen, dass die Möglichkeiten der modernen Reproduktionsmedizin zwar faszinierend, aber begrenzt und nur in einem Teil der Fälle wirksam sind, ist die Freude im Erfolgsfall noch größer als ohnehin und die Enttäuschung vielleicht nicht ganz so schlimm, falls es nicht klappen sollte.

Was ist bei Angaben zu den Erfolgsraten der Kinderwunschbehandlung zu beachten?

Wie erfolgreich die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches ist, kann nicht allgemeingültig beantwortet werden. Bei den Angaben von sogenannten "reproduktionsmedizinischen Behandlungseinrichtungen" (schrecklicher Begriff) sollten Sie darauf achten, ob es sich – wie in den meisten Fällen – um Schwangerschaftsraten handelt oder um die niedrigere, aber „ehrlichere“ Baby-take-home-Rate, also den tatsächlich erfüllten Kinderwunsch.

Um die Chancen in Ihrem höchstpersönlichen, individuellen Fall beurteilen zu können, müssen den Behandlern u.a. Informationen über Ihre Vorerkrankungen und individuellen Risiken, Ihr Alter und ggf. über vorangehende Schwangerschaften bekannt sein. Die Erfolgsraten sind dann abhängig von der geplanten Therapie, der Spermienqualität des männlichen Partners und vielen weiteren Faktoren. Eine differenzierte und realistisch-vorsichtige Bewertung der Erfolgschancen ist eines der Themen in der Kinderwunschsprechstunde.

Welche Alternativen zur künstlichen Befruchtung gibt es?

Kinder bekommen zu wollen, ist ein höchst nachvollziehbarer und gerechtfertigter Wunsch. Dennoch sollten Sie sich auch Gedanken über mögliche Alternativen machen, bevor Sie alle Kraft, Zeit und Geld in reproduktionsmedizinische Maßnahmen stecken und sich dabei eventuell in einen perspektivischen Tunnel begeben.

Denn Alternativen gibt es immer, z.B. die Adoption eines Kindes, die allerdings ebenfalls mit einigen Mühen, Unwägbarkeiten und Risiken verbunden ist. Bedenken Sie, dass es nicht unbedingt das eigene Kind sein muss, dem Sie Ihre Zuwendung schenken können. Liebevolle Fürsorge für Kinder im eigenen oder befreundeten Familienkreis, Nachbarschaftshilfe und (ehrenamtliches) Engagement, u.a. in Kinderbetreuungs- und Bildungseinrichtungen, sind heute wichtiger denn je.

Schließlich sollten Sie, wenn Sie mit allen anderen Möglichkeiten durch sind, die eigene Kinderlosigkeit bewusst und bereitwillig annehmen. Die gute Nachricht lautet hier: Paare ohne Kinder haben andere Chancen und Vorteile als Eltern und Familien. Und sie leben nach Erkenntnissen der Forschung nicht unglücklicher oder messbar kränker als diese, Singles dagegen schon.

Kosten

Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse bei einer künstlichen Befruchtung?

Die Kinderwunschbehandlung ist eine im Sozialgesetzbuch V festgeschriebene Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Diese müssen in jedem Fall die Kosten für das erste Gespräch sowie sich daraus ergebende notwendige Untersuchungen tragen.

Danach wird es komplizierter:

• Wenn eine anerkannte Ursache vorliegt, wird jede notwendige Behandlung (außer künstliche Befruchtung) gezahlt. Voraussetzung: Das Paar ist verheiratet.
• Bei künstlicher Befruchtung (Inseminationsbehandlung, IVF, ICSI etc.) werden nur 50% der Kosten für ärztliche Behandlung und Medikamente getragen. Und zwar für:
  
  • 8 Inseminationsversuche im normalen oder optimierten Zyklus
  • 3 Inseminationsversuche im stimulierten Zyklus
  • 3 IVF-Zyklen oder
    3 ICSI-IVF-Zyklen (3. Versuch wird nur gewährt, wenn während der ersten beiden Versuche eine klinische Schwangerschaft eingetreten ist)
• Zusätzliche Voraussetzungen:
  • Die Partnerin ist nicht jünger als 25 und nicht älter als 40 Jahre.
  • Der Partner ist nicht älter als 50 Jahre.
  • Es werden nur die Spermien des Partners verwendet (nicht Spenderspermien).
    Es gelten die „vollendeten Lebensjahre" (also 40. bzw. 50. Geburtstag). Andernfalls werden keine Kosten übernommen.

• Bestimmte Leistungen im Rahmen der künstlichen Befruchtung (z.B. Kryokonservierung) werden nicht von der gesetzlichen Krankenkasse getragen.

Manche Kassen auch kulanter

Dies ist die offizielle Lesart. Erfahrungsgemäß sind die Krankenkassen aber unter Umständen, im Einzelfall und auf Antrag zu weiteren Kostenübernahmen bereit. Besprechen Sie die Thematik mit Ihrem Arzt bzw. Behandlungszentrum, inwieweit Ihnen hier weitergeholfen werden kann. Lassen Sie sich vorab genau darüber informieren, ob und wann welche Kosten auf Sie selbst zukommen könnten.

Bei guter Betreuung wird Ihnen selbstredend Unterstützung beim Ausfüllen der Anträge an die Krankenkasse angeboten sowie das Abnehmen von Gesprächen mit den verantwortlichen Sachbearbeitern. Halten Sie aber schon mal die 10 Euro Praxisgebühr bereit, die auch Kinderwunschpraxen im Auftrag der Krankenkasse erheben müssen, wenn Sie sich ohne Überweisungsschein dort vorstellen sollten. Das gilt sowohl für die Frauen als auch für die begleitenden Männer …

Und wie halten es die privaten Krankenversicherer?

Die Bedingungen privater Krankenkassen, Einrichtungen der Heilfürsorge und der unterschiedlichen Beihilfestellen können von den Regelungen der gesetzlichen Kassen abweichen und sind direkt zu erfragen. Nach Informationen des Bundesverbandes Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.V. (BRZ) ist es aber offenbar keine Seltenheit, wenn private Krankenversicherer mit allen Mitteln versuchen, sich trotz anderslautender Rechtsprechung um die Kostenübernahme bei Kinderwunschbehandlungen zu drücken. Auch die (im Regelfall unzulässige) Erstattung nur der hälftigen Kosten wird von Privatversicherten berichtet. Der BRZ rät daher grundsätzlich dazu, den Versicherungsschutz zu überprüfen und bei Unklarheiten zu klären.

Ein Partner privat versichert, der andere gesetzlich: Wer zahlt dann die künstliche Befruchtung?

Die Frage der Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung bei Kinderwunschbehandlung ist dank detailreicher Regelungen ohnehin keine ganz einfache. Lebt das (Ehe-) Paar aber auch noch in einem Mischverhältnis hinsichtlich der Kostenträgerschaft – der eine Partner in der GKV, der andere in der PKV –, wird es richtig kompliziert:

Private Kasse: nur, wenn der Versicherte unfruchtbar ist

Während in der gesetzlichen Krankenversicherung das Körperprinzip gilt, erfolgt die Erstattung bei den Privaten nach dem Verursacherprinzip. Für alle, die des Krankenkassenrechts nicht in ausreichendem Maße kundig sind:

• Körperprinzip: In der gesetzlichen Krankenversicherung werden jeweils nur die (ggf. hälftigen) Kosten hinsichtlich der körperbezogenen Behandlungen des versicherten Mitglieds übernommen, unabhängig davon, bei welchem („verursachenden“) Partner eine Fruchtbarkeitsstörung vorliegt.
• Verursacherprinzip: In der privaten Krankenversicherung werden nur die (normalerweise gesamten!) Kosten erstattet, die auf der Unfruchtbarkeit des Versicherungsnehmers basieren.

Die Klärung der (ggf. anteiligen) Kostenträgerschaft mithilfe von Arzt, Krankenkasse und ggf. Rechtsanwalt ist also insbesondere bei derartigen „Mischehen“ dringend anzuraten. Und zwar möglichst früh. Denn die eventuell in Aussicht stehende langwierige Auseinandersetzung mit dem Kostenträger kann ein richtiger "Bremser" sein.

Können die Kosten einer Kinderwunschbehandlung steuerlich abgesetzt werden?

Ja, Eheleute und Unverheiratete in festgefügten Partnerschaften können die (nicht von der Krankenversicherung übernommenen!) Kosten einer Kinderwunschbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen als außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend machen (Stand 2011).

Wenden Sie sich ggf. an Ihren Steuerberater. Aber noch wichtiger in Sachen Kosten: Falls Sie nicht davon überzeugt sind, dass Ihre Krankenkasse den gesetzlich bzw. vertraglich festgeschriebenen Zahlungsverpflichtungen vollumfänglich nachkommt, wenden Sie sich zudem noch an einen medizinrechtlich erfahrenen Anwalt Ihres Vertrauens.

Künstliche Befruchtung: Wieso gingen die Behandlungszahlen nach 2004 zurück?

Wegen einer Kürzung der öffentlichen Zuschüsse. Im Sozialgesetzbuch V § 27a (Maßnahmen Künstliche Befruchtung) und in den Richtlinien des Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ist festgelegt, inwieweit die gesetzliche Krankenversicherung für eine Sterilitätsbehandlung durch künstliche Befruchtung aufkommt und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen.

Im Jahr 2004 kam es durch die Umsetzung des Gesundheitssystem-Modernisierungs-Gesetzes zu einer Reduzierung der Leistungen, die in der Folge zu einer deutlich geringeren Inanspruchnahme reproduktionsmedizinischer Leistungen durch kinderlose Paare führte. So wurden eingeführt

• ein 50%iger Eigenanteil (einzuziehen vom behandelnden Arzt)
• eine Einschränkung der Anzahl der Versuche
• die notwendige Erstellung eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu genehmigenden Behandlungsplans mit Kostenschätzung
• eine Altersbeschränkung.

Die aktuellen Angaben zur Erstattungssituation finden Sie auf der Website des Gemeinsamen Bundesausschusses (http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/).

Ablauf

Künstliche Befruchtung: Wozu wird eine Hormontherapie durchgeführt?

Um die im natürlichen Menstruationszyklus eher geringen Erfolgschancen einer künstlichen Befruchtung (ca. 5%) zu erhöhen, wird in der Regel vorher eine Hormontherapie durchgeführt. Die gespritzten (natürlichen) Hormone sollen für eine höhere Anzahl heranreifender Eibläschen, eine verbesserte Qualität und Entwicklungsfähigkeit der Eizellen sowie eine zeitliche Steuerung von Follikelreifung und Eisprung sorgen.

Unangenehme Prozedur, aber deutliche bessere Chancen

So ist die im Spontanzyklus erfolgende Samenübertragung in die Gebärmutter (intrauterine Insemination) durch den Arzt als Einzelmaßnahme wenig effektiv (ca. 3%). Durch eine vorgeschaltete Hormonbehandlung kann die Schwangerschaftsrate auf 10-15% pro Versuch gesteigert werden.

Noch bessere Ergebnisse erzielen die laborgestützten Behandlungsmethoden (IVF, ICSI), bei denen die zuvor hormonell stimulierten Eierstöcke punktiert werden, um herangereifte Eizellen abzusaugen. Eine Alternative dazu ist das IMSI-Verfahren, bei dem die entscheidende Hormongabe erst im Laborgefäß erfolgt.

Die Prozedur mit den Hormonspritzen ist natürlich unangenehm. Wenn alles normal läuft, halten sich die Schmerzen beim Spritzen zwar in Grenzen, aber die oft wochenlange Spritz-Pflicht kann ziemlich nerven. Erst recht dann, wenn dann der erste Versuch scheitert. Aber Tatsache ist auch: Die Hormonspritzen erhöhen die Chancen. Man kann sie sich meist auch selbst geben oder aber seinen Partner bitten, dass er die Spritzen setzt. Das erspart die lästigen Arztgänge. Aber einige Frauen und Paare gehen auch lieber zum Arzt und lassen den das machen.

Kinderwunschbehandlung: Was ist eine Down-Regulation?

Unter Down-Regulation verstehen Ärzte die Unterdrückung des körpereigenen Hormonhaushalts zu Beginn einer Kinderwunschbehandlung. Ziel ist es, den anschließenden künstlichen Stimulationszyklus besser zu steuern. Ein möglicherweise vorzeitiger Eisprung soll verhindert werden und der optimale Zeitpunkt für dessen Auslösung festlegt werden.

Hierzu kommen folgende Wirkstoffe zum Einsatz:

• GnRH-Agonisten (bzw. GnRH-Analoga): Beginn in der Regel zwischen dem 18. und 23. Zyklustag des Vorzyklus' (langes Protokoll) oder am 1. Blutungstag des Stimulationszyklus' (kurzes Protokoll)

oder

• GnRH-Antagonisten: während des eigentlichen Stimulationszyklus', einmalige oder mehrfache Gabe an hintereinanderfolgenden Tagen

Warum erfolgt nach künstlicher Befruchtung häufiger ein Kaiserschnitt?

Gegenüber spontanen Schwangerschaften ist die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt nach künstlicher Befruchtung deutlich erhöht. Die Ursachen dafür sind einerseits medizinischer Natur, da es in über 40% der Fälle zu Mehrlingsschwangerschaften kommt, die mit wesentlich höheren Kaiserschnittraten einhergehen.

Andererseits scheinen eine größere Ängstlichkeit der werdenden Mütter und ein anderer Umgang der Geburtshelfer mit dieser Gruppe von Schwangeren eine gewisse Rolle zu spielen.

Risiken

Welche Nebenwirkungen und Komplikationen können bei einer künstlichen Befruchtung auftreten?

Wie jede Behandlungsmaßnahme birgt auch die Kinderwunschtherapie gewisse Risiken und kann unerwünschte Wirkungen nach sich ziehen. Zu einem wesentlichen Teil sind diese psychischer Natur. Körperliche Probleme treten eher selten auf.

Die häufigste körperliche Nebenwirkung, soweit man das so nennen möchte, sind Mehrlingsschwangerschaften. Die treten bei künstlicher Befruchtung deutlich gehäuft auf (vor allem bei IVF/ICSI).

Neben dem mitunter enormen zeitlichen und auch finanziellen Aufwand kann es außerdem zu folgenden Problemen kommen:

• beruflicher Stress aufgrund hoher Anforderungen an die zeitliche Flexibilität (teilweise tägliche Besuche in der Arztpraxis mit sehr kurzen Vorlaufzeiten)
• psychische Belastung durch emotionale Achterbahnfahrten im Behandlungsverlauf (z.B. gelungene Befruchtung der Eizelle, aber misslungene Einnistung des Embryos in der Gebärmutter)
• hohes Risiko für eine depressive Symptomatik nach erfolgloser Behandlung (fast 50% laut einer Studie des Robert-Koch-Instituts)
• hormonelle Überstimulation der Eierstöcke mit Zystenbildung und Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum (eher selten)
• geringfügig häufigeres Auftreten von Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck und Kaiserschnitt
• Fehlgeburten
• Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschaften

Erhöht die Hormongabe bei einer Fertilitätsbehandlung (In-vitro-Fertilisation u.a.) mein Brustkrebsrisiko?

Nein, nach derzeitigem Kenntnisstand haben die im Rahmen einer Fertilisationsbehandlung eingenommenen Hormone keinen Einfluss auf das Brustkrebsrisiko.

Zum Hintergrund: Wenn Paare wegen unerfülltem Kinderwunsch medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, werden den Frauen fast immer relativ hoch dosierte Hormone verschrieben – selbst dann, wenn die Ursache für den unerfüllten Kinderwunsch primär beim Mann liegt. Damit sollen Monatszyklus und Eisprung besser reguliert und planbar gemacht werden. Eine In-vitro-Fertilisation würde ohne diese hormonell geregelten Zyklen gar nicht funktionieren.

Spezialmethoden

Was ist die In-Vitro-Maturation?

Ergänzend zur bekannten In-vitro-Fertilisation (IVF) steht mittlerweile eine neue Behandlungsmethode bei Unfruchtbarkeit oder Zeugungsunfähigkeit zur Verfügung: die In-Vitro-Maturation (IVM).

Dabei erfolgt nicht, wie sonst üblich, zunächst eine mehr oder weniger intensive Hormonbehandlung der Frau, um anschließend gereifte Eizellen aus den stimulierten Eierstöcken abzusaugen. Vielmehr entnimmt der Arzt die Eizellen im unreifen Zustand und lässt sie anschließend im Reagenzglas (in vitro) durch Zugabe der (natürlichen) Hormone FSH und HCG ein bis zwei Tage lang reifen. Dann erst erfolgt ihre Befruchtung mit den männlichen Spermien und nach weiteren zwei Tagen die Übertragung in die Gebärmutter.

Für wen ist die In-Vitro-Maturation vorteilhaft?

Vor allem Frauen, die an Zysten in den Eierstöcken (polyzystische Ovarien, PCO-Syndrom) leiden oder aufgrund einer Krebserkrankung eine Chemotherapie benötigen, profitieren von der In-Vitro-Maturation (IVM). Denn dann könnte eine hochdosierte Hormonbehandlung zu Komplikationen führen.

Wie hilft GIFT bei unerfülltem Kinderwunsch?

GIFT steht als Abkürzung für „Gamete Intrafallopian Transfer“. Es handelt sich um eine der verschiedenen Methoden, mit deren Hilfe sich ein Kinderwunsch trotz Unfruchtbarkeit oder Zeugungsunfähigkeit erfüllen kann.

Dabei wird folgendermaßen vorgegangen:

• hormonelle Stimulation der Eizellreifung
• Gewinnung von Eizellen durch Punktion des Eierstocks
• Eizellen und Samenzellen werden gemeinsam in den Eileiter gespült, entweder im Rahmen einer Bauchspiegelung durch die Bauchdecke oder mithilfe eines dünnen Katheters durch den Muttermund. Dort kann es dann zur Befruchtung kommen.

Die ersten beiden Schritte entsprechen dem von der In-vitro-Fertilisation (IVF) bekannten Vorgehen. Die Besonderheit liegt in Schritt 3, da die Befruchtung nicht in der Petrischale im Labor (in vitro), sondern im Körper der Frau (in vivo) erfolgt. Damit ist auch klar, welche Voraussetzung für diese Art von künstlicher Befruchtung gegeben sein muss: die Durchgängigkeit mindestens eines der beiden Eileiter.

Begriffe

Was bedeutet beim Thema Künstliche Befruchtung ART?

ART ist die Abkürzung des englischen Begriffs Assisted Reproductive Technologies, auf Deutsch: Technologien der assistierten Fortpflanzung. Im weitesten Sinn sind damit alle Behandlungsmaßnahmen gemeint, die dabei helfen sollen, die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft bei Frauen und Männern mit verminderter Fruchtbarkeit zu verbessern.

Im üblichen engeren Sinne handelt es sich dabei um Eingriffe, die Ei- und Samenzelle einander näherbringen und so beim Zustandekommen einer Schwangerschaft nachhelfen (assistieren). Das kann im weiblichen Körper stattfinden wie bei der intrauterinen Insemination (IUI) oder im Labor wie bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) und der intrazytoplasmatischen Injektion (ICSI).

Was ist eine Retorte?

Die Retorte ist ein Destilliergefäß, das bereits im Mittelalter verwendet wurde und früher zu den wichtigsten Laborgeräten von Apothekern und Alchemisten zählte.

Die Bezeichnung leitet sich aus dem Lateinischen ab (vas retortum = zurückgedrehtes Gefäß) und weist auf die spezielle Form des (Glas-, Metall- oder Keramik-) Kolbens hin, die auch heute noch als Symbol für Chemie und chemische Bezüge dient.

Während die Retorte als Laborgerät ausgedient hat und nur noch in speziellen Industrieanwendungen zum Einsatz kommt, wird im heutigen Sprachgebrauch des öfteren auf sie zurückgegriffen. Nämlich dann, wenn es um die (meist kritische) Betrachtung künstlicher oder planmäßiger Herstellungsprozesse von etwas geht, das sonst einen „natürlichen“ oder ungeplanten Ursprung hat – wie beispielsweise ein Retortenbaby.